Quelle contraception pour les fumeuses ?

Le tabagisme féminin est en hausse constante et constitue un problème de santé publique nouveau.

Le taux de cancer des poumons de la femme rejoint celui des hommes mais ce qui me frappe le plus, dans ma pratique quotidienne, c’est la survenue d’accidents vasculaires à un âge de plus en plus précoce. Or, nous, gynécologues, avons un rôle à jouer dans la prévention des accidents vasculaires car ils sont, aussi,  en relation directe avec la contraception oestro progestative.

En début de carrière, j’avais entendu parler du risque cardio vasculaire de l’association pilule tabac, multiplié par 80, mais je ne connaissais pas de cas concrets illustrant l’importance de ce risque.

Depuis une paire d’année, je suis confrontée aux séquelles d’accidents vasculaires chez des patientes de plus de quarante ans ayant pris la pilule tout en continuant à fumer un paquet de cigarettes par jour.

J’ai revu une de mes patientes, 45 ans, ayant fait une artérite de la jambe  (un  caillot a bouché l’artère nécessitant une intervention de retrait sous peine d’amputation). Elle prenait Harmonet depuis des années. Son chirurgien vasculaire a dédouané la pilule et a accusé le tabac mais moi, je me demande si son artérite serait survenue si tôt sans cette association cigarettes et pilule faiblement dosée mais avec oestrogènes de synthèse !

J’ai reçu pour la première fois une patiente de près de 50 ans, hémiplégique à la suite d’un AVC provoqué par l’association tabac Adepal. Cette patiente était accompagnée de son mari qui l’a aidée à se déshabiller. Tous les gestes de la vie de tous les jours lui sont impossibles sans l’aide de son conjoint aide malade : aller aux toilettes, se laver, s’habiller, manger.

C’est une situation de dépendance tragique : c’est bien cher payé d’avoir fumé tout en continuant la pilule classique.

Hélas, de plus en plus de femmes fument et l’on sait que les cigarettiers mettent des produits d’addiction dans les cigarettes ce qui fait qu’il est plus dificile de décrocher du tabagisme que de l’héroïne !

Que peut-on proposer de moins délétère possible comme contraception chez les fumeuses afin de minorer le risque d’accident vasculaire ?

CHEZ LES JEUNES FUMEUSES

Il faut toujours et encore tenter de les persuader d’arrêter de fumer…ce qui est mission impossible si la mère ne suit pas l’exemple !

Il faut prescrire des pilules très faiblement dosées en oestrogènes voire sans oestrogène du tout, ce qui est encore mieux…mais ces dernières ont, hélas, des effets secondaires indésirables (irrégularité des cycles, apparition d’acné) qui vont nuire à l’observance.

Parmi les contraceptions faiblement dosées, il y a Qlaira, Zoely, et l’anneau Nuvaring qui sont des contraceptions oestroprogestatives qui limitent les cycles anarchiques mais ne sont pas du tout adaptées pour combattre l’acné.

Les autres pilules contiennent des oestrogènes artificiels délétères sur les artères mais je ne  crois pas que cela soit un problème majeur entre 15 et 25 ans si on ne dépasse pas le seuil des 20 gammas. On peut prescrire des pilules à 15 gammas comme Minesse, Melodia ou à 20 gammas comme Yaz (pour les fumeuses acnéiques), Desobel 20, Harmonet et ses génériques. Je pense qu’il est déraisonnable de prescrire aux fumeuses des pilules à 30 gammas comme Trinordiol, Diane 35, Adepal, Minidril, Varnoline pour ne citer que les plus prescrites.

Comme la Haute Autorité de Santé nous le recommande, nous devons toujours prescrire, pour la première utilisation, pour la première année, une pilule contenant un progestatif ancien : Leeloo et ses génériques conviennent alors comme prescription de première intention : c’est une 20 gammas avec le progestatif de Trinordiol : pas parfait pour l’acné, mais danger minimum de survenue d’accidents thrombotiques mortels ! Et puis, si la première année s’est passée sans incident, on peut prescrire une pilule plus « moderne ».

Parmi les contraceptions sans aucun danger pour les fumeuses, il y a les pilules sans oestrogène : Cerazette, Microval dont j’ai déjà parlé dans mon billet sur la contraception chez les migraineuses, mais aussi Luteran 10. Ce sont toutes des pilules qui n’ont aucun risque vasculaire de thrombose.

LUTERAN 10 un progestaif pur macro dosé, donc très fiable, remboursé, qui ne donne aucun problème artériel ou veineux, qui se prescrit par cures de 20 jours sur 28. Il peut faire prendre un peu de poids. C’est un produit bien toléré dans la plupart des cas, qui ne soigne pas une acné mais efface les migraines cataméniales , les douleurs de règles et diminue le volume des règles voire les efface ( ce que beaucoup de jeunes patientes apprécient).

L’implant est très intéressant dans cette indication à condition que la patiente accepte les effets secondaires possibles (et fréquents, hélas) comme l’acné, la prise de poids, les cycles anarchiques.

Le DIU peut être proposé mais avec les risques d’intolérance que vous connaissez.

En conclusion, toutes les pilules dépourvues d’oestrogènes de synthèse sont conseillées aux jeunes fumeuses mais elles ont le désavantage de donner des cycles irréguliers et, surtout, de raviver une acné chez celles qui y sont prédisposées, et elles sont nombreuses dans ce cas. Il existe alors une astuce : on peut se servir d’ANDROCUR, le progestatif puissant anti acnéique contenu dans la pilule Diane 35, comme contraception. J’en parlerai plus en détail dans un prochain billet consacré à la contraception chez les femmes acnéiques.

CHEZ LES PATIENTES DE PLUS DE 35 ANS

La Haute Autorité de Santé nous préconise d’arrêter toute contraception oestro progestative.

S’il survient un AVC, nous serons jugés responsables si nous avons prescrit une pilule oestro progestative à nos patientes fumeuses et donc attaquables devant les Tribunaux.

Il est très difficile de faire changer d’avis une patiente ravie de son Trinordiol ou de sa Minidril….

Il faut encourager la contraception par DIU mais ce n’est pas toujours possible, d’une part lorsque la patiente refuse l’idée d’un corps étranger dans son utérus et d’autre part quand nous connaissons les antécédents de notre patiente et anticipons les effets négatifs du DIU au cuivre: hémorragie menstruelle, douleurs pelviennes, et ceux du Mirena : prise de poids, acné.

On peut proposer des pilules progestatives pures et il faut savoir être très convaincante car notre patiente n’a pas forcément envie de troquer des règles régulières contre des règles survenant à l’improviste ! C’est dans ces cas que la proposition de Luteran 10, prescrit 20 jours sur 28 et qui donne une aménorrhée certaine est appréciée !

La contraception définitive doit être évoquée, lors  d’une consultation, comme une option parmi d’autres . Il existe, alors, deux types de réponse :

« Merci, Docteur, de m’en parler. J’y songeais depuis longtemps mais je ne savais pas comment procéder »

 » Mais, Docteur, vous n’y pensez pas ! Je suis beaucoup trop jeune ! »

Il existe des femmes qui refusent d’envisager une stérilisation définitive car elles ont l’espoir d’être encore mère (c’est très tendance, la maternité tardive) et, surtout, elles pensent qu’elles seront moins femmes, moins désirables avec ce style de contraception plutôt radical ! Les hommes s’imaginent bien perdre leur virilité à la suite d’une vasectomie, alors pourquoi les femmes n’auraient elles pas le droit d’avoir des craintes infondées ? Si nous forçons une patiente à faire une stérilisation tubaire sans qu’elle l’ait demandé en premier, on court à la catastrophe psychologique avec dépression. On évoque la possibilité d’une stérilisation définitive et, selon la réaction de la patiente, on explique les différentes méthodes avec leurs avantages et leurs inconvénients ou…on exclut cette option, sans insister.

En conclusion : il n’est pas facile de changer les habitudes contraceptives des fumeuses car les dégâts artériels sont insidieux et la patiente concernée ne voit pas l’intérêt à bouleverser sa vie gynécologique pour un danger qu’elle ne perçoit pas.

Il est plus facile de trouver la contraception adaptée aux femmes acnéiques qui, elles, voient tous les jours l’allure de leur peau dans un miroir !

C’est ce dont je vais vous parler dans mon prochain billet.

25 commentaires sur “Quelle contraception pour les fumeuses ?

  1. Bonjour, je viens de découvrir votre blog et y ai trouvé des tas de réponses claires et précises, merci beaucoup. Néanmoins, je n’arrive pas à savoir ce qui me correspondrait le mieux comme contraceptif sachant que je voudrais en changer. J’ai 36 ans, je n’ai pas eu d’enfant (mais 1 IVG) et je n’en veux pas. Je prends la pilule depuis l’âge de 15 ans (Adépal puis Ludéal Gé depuis 2007). Je fume un peu (environ 5 cigarettes / jour) et je souffre de plus en plus intensément de migraines cataméniales. Je souffre aussi depuis plusieurs années de sècheresse vaginale (peut-être liée à la prise de Ludéal Gé). Je n’ai jamais vraiment eu de problème d’acné, j’ai plutôt la peau et les cheveux très secs. Ma mère me suggère de m’orienter vers un DIU mais ça ne m’emballe pas du tout, pour toutes les raisons mentionnées sur votre blog (y compris la crainte du « corps étrangers »). J’aimerais trouver une solution qui tende vers une diminution (voir disparition) des règles et des migraines, compatible avec quelques cigarettes quotidiennes, mais sans aller jusqu’à une intervention chirurgicale (ligature). Est-ce que cette solution existe selon vous ?

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    1. Oui Ana

      Voici les contraceptifs qui sont autorisés chez les fumeuses de votre âge et qui font disparaître et les migraines et la sécheresse vaginale : Cerazette mais surtout Microval
      Au début les règles seront absentes puis irrégulières puis deviendront régulières en neuf mois

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  2. bonjour,

    jai 32 ans, je fume pas mal et je prends Daily gé depuis que jai 16 ans, je voudrais savoir si l’implant ne serait pas la meilleure solution pour éviter les problèmes de santé liés à l’association pillule/tabac?
    merci

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  3. Bonsoir, je fume depuis l âge de 17 ans j en ai 30 aujourd’hui , j ai pris adepal qui me convenait très bien (je n ai pas d enfant mais subi une IVG) a deux mois grossesse et j ai pris du poids on m à conseillé donc diu cuivre étant fumeuse une catastrophe!!!!psychologique d abord suite a mon IVG et douleurs ventre ! Quelle pilule me conseillée vous , je ne veux pas prendre de poids comme la plupart des femmes et j aimais bien mon adepal ça m angoisse de devoir changer ….merci beaucoup .

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    1. nina vous n’avez droit qu’à luteran lutenyl surgestone cerazette microval , testez les et oubliez adepal si vous ne parvenez pas à vous sevrer il ne vous sera plus possible de prendre une pilule classique sans risque d’infarctus

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  4. Bonjour
    Voila , ma Genyco vas m’enlever mon stérile sans hormones( elle attent que je sois règles pour l’enlever) et vas me faire prendre la pilule( car mon ovulation est très douloureuse) , quelle pilule me conseillerais vous ? J’ai arrêté la cigarette, mais je prends des substitue de nicotine et j’ai 40 ans
    Merciii
    Bonne journée à vous

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  5. Je viens vers vous, car à l’île de La Réunion je n’ai plu confiance au Genycologue, ça fait 4ans qu’ont ma ni le stérilet et 4 ans que je souffre tout les mois de mon ovulation entre mes règles ( j’ai des règles hyper abondante) mes médecins mon toujours dit que c’était ma digestion
    La je viens de changer de Genycologue et elle vas m’enlever mon stérile et me mettre sous pilule
    Bonne journée à vous
    Et vraiment merci beaucoup pour vos réponses

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  6. Bonsoir, je prends adepal (enfin minerva) depuis que jai 15 ans car acné bien presente, jai 32 ans bientôt, jai toujours un petit peu d’acné et je fume un paquet par jour (je sais que c’est pas bon du tout). Mon gynéco m’a prescrit Chlormadinone et je vais l’attaquer ce jour. Je suis en surpoid mais fait du sport 3 fois par semaine depuis plus de 2 ans (course à pieds). Jai très peur pour ma peau et une éventuelle prise de poid… de plus je ne suis plus sur du délai de prise et d’arret. Jai 2 boîtes de 12 comprimés de 10mg. Merci d’avance pour vos conseils et eclaircissements

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    1. votre tabagisme vous interdit désormais toute pilule antiacnéique vraie lorraine donc il faut se tourner vers une contraception adaptée à votre tabagisme actif . luteran est une bonne solution : un cp 20 jours arrêt huit jours et reprendre

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  7. Bonjour et merci pour cette source d’informations. Je suis fumeuse , ( 5 à 10 cigarettes /jrs) , j’ai 23 ans . Mon expérience de la contraception est …. particulièrement complete…
    Pillule, assez jeune avec manque de rigueur dans la prise , puis implant ( mal supporté avec règles constantes et énorme fatigue pendant 6 mois. Puis 1 er stérilet jaydess jusqu’à terme (3ans) , aménorrhée très appréciée et aucun problème à priori. Puis préservatif et 0 hormones 1 an, puis 2 ème stérilet jaydess , règles assez anarchiques mais de façon supportable, douleurs pelviennes anarchique mais supportables puis une sensation d’état dépressif , de faiblesse allant jusqu’à une baisse de la vue avant les « règles » , aménorrhée ensuite pendant trois mois , puis , au bout d’un an , règles constante avec 24 h de pause , humeur changeante constante , libido perdue, sensibilité voir état dépressif aleatoire, douleur des seins , perte de poids ( et c’est pas top parce que je ne fais qu’un petit 50kg) . Bref , excusez moi pour le pavé , je n’aurai qu’une question dont je préfèrai préciser le contexte .
    Aujourd’hui , après 13 mois, on m’a enlevé mon second stérilet jaydess.
    Et je suis perdue, je ne veux pas de nouveau stérilet , malaise vagal à la pause du dernier, ma gynéco , peu disponible à la conversation, me conseille melodia, je vais tout de même faire une pause de quelques mois , sans hormones . D’après vos articles , vu que je fume , je crois que c’est bien. Mais , les hormones trop où mal dosées / supportées commencent à me faire peur, je ne e sens plus moi même. Vous parlez en bien de QLAIRA, dans mon cas serait elle utile à votre avis ?
    Je vous remercie pour votre temps.

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  8. Bonsoir je suis sous optimisette j’ai eu des prises pilule avec retard et heure de prises irrégulière avec mon travail et un oublie y a til risque de fécondation juste pour un oublie.car je suis pas bien perte crémeuse douleur dos gencives qui gonfle et saigne ce qui ne m est jamais arriver je m inquiète un peu.merci m éclairée

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  9. Bonjour, j’ai 22 ans et je fume depuis maintenant 6 ans.

    Ma gyneco m’a conseillé une pilule adapté pour les fumeurs (clareal G) que je prend depuis plusieurs années maintenant, mais je n’en peux plus de l’acné, que me conseillez-vous de faire ?

    Merci beaucoup

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    1. tabac à seize ans c’est K des poumons assuré à soixante donc voyez un adictologue pour arrêter de fumer ou passez à la vapoteuse . La cigarette electronique vous permettra de prendre une pilule antiacnéique msa ….et vous sauvera du cancer du col , des poumons, de la vessie . Sinon testez slinda ou alors allez voir un dermato pour qu’il vous prescrive un tt anti acné

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  10. Bonjour docteur,
    Je suis sous pilule yaz depuis 10 ans ,j ai 31 ans et j ai eu deux enfants.
    Je prends la pilule en continue je n ai donc jamais mes règles ce que j apprécie.
    Cependant en ce moment j ai les seins très douloureux(sensibles).
    De quoi cela peut il venir? Je redoute le cancer du sein et je me demandais si yaz était dangereuse à ce niveau là? Aucun antécédent dans ma famille.
    Je vous remercie.

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      1. Je vous remercie. Possible que la pilule donne une sensibilité aux seins? Il me semble avoir eu la même chose il y a 2 ans et c était passé …

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      2. non ce n’est pas yaz sinon cela aurait été immédiatement douloureux , pas au bout de 10 ans lilie Il existe des douleurs liées au stress , progestogel marche super ainsi qu’une cure d’un mois de magnesium et de silice buvable une pipette de dissolvurol en vente libre en pharmacie

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