Quelle contraception pour les fumeuses ?

Le tabagisme féminin est en hausse constante et constitue un problème de santé publique nouveau.

Le taux de cancer des poumons de la femme rejoint celui des hommes mais ce qui me frappe le plus, dans ma pratique quotidienne, c’est la survenue d’accidents vasculaires à un âge de plus en plus précoce. Or, nous, gynécologues, avons un rôle à jouer dans la prévention des accidents vasculaires car ils sont, aussi,  en relation directe avec la contraception oestro progestative.

En début de carrière, j’avais entendu parler du risque cardio vasculaire de l’association pilule tabac, multiplié par 80, mais je ne connaissais pas de cas concrets illustrant l’importance de ce risque.

Depuis une paire d’année, je suis confrontée aux séquelles d’accidents vasculaires chez des patientes de plus de quarante ans ayant pris la pilule tout en continuant à fumer un paquet de cigarettes par jour.

J’ai revu une de mes patientes, 45 ans, ayant fait une artérite de la jambe  (un  caillot a bouché l’artère nécessitant une intervention de retrait sous peine d’amputation). Elle prenait Harmonet depuis des années. Son chirurgien vasculaire a dédouané la pilule et a accusé le tabac mais moi, je me demande si son artérite serait survenue si tôt sans cette association cigarettes et pilule faiblement dosée mais avec oestrogènes de synthèse !

J’ai reçu pour la première fois une patiente de près de 50 ans, hémiplégique à la suite d’un AVC provoqué par l’association tabac Adepal. Cette patiente était accompagnée de son mari qui l’a aidée à se déshabiller. Tous les gestes de la vie de tous les jours lui sont impossibles sans l’aide de son conjoint aide malade : aller aux toilettes, se laver, s’habiller, manger.

C’est une situation de dépendance tragique : c’est bien cher payé d’avoir fumé tout en continuant la pilule classique.

Hélas, de plus en plus de femmes fument et l’on sait que les cigarettiers mettent des produits d’addiction dans les cigarettes ce qui fait qu’il est plus dificile de décrocher du tabagisme que de l’héroïne !

Que peut-on proposer de moins délétère possible comme contraception chez les fumeuses afin de minorer le risque d’accident vasculaire ?

CHEZ LES JEUNES FUMEUSES

Il faut toujours et encore tenter de les persuader d’arrêter de fumer…ce qui est mission impossible si la mère ne suit pas l’exemple !

Il faut prescrire des pilules très faiblement dosées en oestrogènes voire sans oestrogène du tout, ce qui est encore mieux…mais ces dernières ont, hélas, des effets secondaires indésirables (irrégularité des cycles, apparition d’acné) qui vont nuire à l’observance.

Parmi les contraceptions faiblement dosées, il y a Qlaira, Zoely, et l’anneau Nuvaring qui sont des contraceptions oestroprogestatives qui limitent les cycles anarchiques mais ne sont pas du tout adaptées pour combattre l’acné.

Les autres pilules contiennent des oestrogènes artificiels délétères sur les artères mais je ne  crois pas que cela soit un problème majeur entre 15 et 25 ans si on ne dépasse pas le seuil des 20 gammas. On peut prescrire des pilules à 15 gammas comme Minesse, Melodia ou à 20 gammas comme Yaz (pour les fumeuses acnéiques), Desobel 20, Harmonet et ses génériques. Je pense qu’il est déraisonnable de prescrire aux fumeuses des pilules à 30 gammas comme Trinordiol, Diane 35, Adepal, Minidril, Varnoline pour ne citer que les plus prescrites.

Comme la Haute Autorité de Santé nous le recommande, nous devons toujours prescrire, pour la première utilisation, pour la première année, une pilule contenant un progestatif ancien : Leeloo et ses génériques conviennent alors comme prescription de première intention : c’est une 20 gammas avec le progestatif de Trinordiol : pas parfait pour l’acné, mais danger minimum de survenue d’accidents thrombotiques mortels ! Et puis, si la première année s’est passée sans incident, on peut prescrire une pilule plus « moderne ».

Parmi les contraceptions sans aucun danger pour les fumeuses, il y a les pilules sans oestrogène : Cerazette, Microval dont j’ai déjà parlé dans mon billet sur la contraception chez les migraineuses, Ce sont toutes des pilules qui n’ont aucun risque vasculaire de thrombose.

Slinda est très intéressante ! sans danger et anti acnéique …et fait perdre un à deux kilos.

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L’implant est intéressant dans cette indication à condition que la patiente accepte les effets secondaires possibles (et fréquents, hélas) comme l’acné, la prise de poids, les cycles anarchiques.

Le DIU peut être proposé mais avec les risques d’intolérance que vous connaissez.

Mirena est sans danger , Kyleena aussi . Attention Jaydess sans danger peut donner de l’acné .

En conclusion, toutes les pilules dépourvues d’oestrogènes de synthèse sont conseillées aux jeunes fumeuses mais elles ont le désavantage de donner des cycles irréguliers et, surtout, de raviver une acné chez celles qui y sont prédisposées, et elles sont nombreuses dans ce cas.

Androcur , qui était une contraception formidable, ne se prescrit plus en contraception ( trop de risque de méningiome) Idem pour Luteran

CHEZ LES PATIENTES DE PLUS DE 35 ANS

La Haute Autorité de Santé nous préconise d’arrêter toute contraception oestro progestative.

S’il survient un AVC, nous serons jugés responsables si nous avons prescrit une pilule oestro progestative à nos patientes fumeuses et donc attaquables devant les Tribunaux.

Il est très difficile de faire changer d’avis une patiente ravie de son Trinordiol ou de sa Minidril….

Il faut encourager la contraception par DIU mais ce n’est pas toujours possible, d’une part lorsque la patiente refuse l’idée d’un corps étranger dans son utérus et d’autre part quand nous connaissons les antécédents de notre patiente et anticipons les effets négatifs du DIU au cuivre: hémorragie menstruelle, douleurs pelviennes, et ceux du Mirena : prise de poids, acné.

On peut proposer des pilules progestatives pures et il faut savoir être très convaincante car notre patiente n’a pas forcément envie de troquer des règles régulières contre des règles survenant à l’improviste !

Slinda nous sauve car elle ne donne pas de spottings ni d’acné .

La contraception définitive doit être évoquée, lors  d’une consultation, comme une option parmi d’autres . Il existe, alors, deux types de réponse :

« Merci, Docteur, de m’en parler. J’y songeais depuis longtemps mais je ne savais pas comment procéder »

 » Mais, Docteur, vous n’y pensez pas ! Je suis beaucoup trop jeune ! »

Il existe des femmes qui refusent d’envisager une stérilisation définitive car elles ont l’espoir d’être encore mère (c’est très tendance, la maternité tardive) et, surtout, elles pensent qu’elles seront moins femmes, moins désirables avec ce style de contraception plutôt radical ! Les hommes s’imaginent bien perdre leur virilité à la suite d’une vasectomie, alors pourquoi les femmes n’auraient elles pas le droit d’avoir des craintes infondées ? Si nous forçons une patiente à faire une stérilisation tubaire sans qu’elle l’ait demandé en premier, on court à la catastrophe psychologique avec dépression. On évoque la possibilité d’une stérilisation définitive et, selon la réaction de la patiente, on explique les différentes méthodes avec leurs avantages et leurs inconvénients ou…on exclut cette option, sans insister.

En conclusion : il n’est pas facile de changer les habitudes contraceptives des fumeuses car les dégâts artériels sont insidieux et la patiente concernée ne voit pas l’intérêt à bouleverser sa vie gynécologique pour un danger qu’elle ne perçoit pas.

Il est plus facile de trouver la contraception adaptée aux femmes acnéiques qui, elles, voient tous les jours l’allure de leur peau dans un miroir !

C’est ce dont je vais vous parler dans mon prochain billet.