Qui est à risque de phlébite ?

 

 

 

Toutes les femmes ne sont pas à risque de phlébite et beaucoup peuvent prendre la pilule oestroprogestative sans souci pendant des années.

En trente ans de pratique médicale, j’ai vu cinq phlébites du mollet arriver sous pilule ….Heureusement, aucune de mes patientes n’a fait une phlébite cérébrale.

Cependant pour celles qui sont à risque, la pilule est dangereuse aussi bien la deuxième génération que les suivantes.

Bien sûr les troisièmes générations sont deux fois plus risquées que les deuxièmes générations, voilà pourquoi on doit privilégier une deuxième génération, voila pourquoi nous sommes contraintes de prescrire une deuxième génération en première intention …

Pourquoi la pilule est dangereuse ?

Les hormones féminines augmentent les risques de phlébite en agissant sur les facteurs de coagulation que ces hormones soient naturelles comme dans Qlaira ou artificielles comme dans Trinordiol. Seules les hormones naturelles par patch ou gel n’augmentent pas les facteurs de la coagulation.

Les progestatifs très proches des androgènes augmentent moins les risques de phlébite (le Levonorgestrel des deuxièmes générations) que des progestatifs loin des hormones masculines ( Desogestrel , Drospirenone).

Seul le Luteran (acetate de chlormadinone) est un progestatif assez loin des androgènes mais  sans aucun risque sur la coagulation. Malgré tout, sur l’acné , il est moins actif qu’un antiandrogène vrai ( Androcur) ou que la Drospirenone de Jasmine.

Lorsque nous voyons une patiente pour la première fois , l’interrogatoire est PRIMORDIAL pour déceler une prédisposition génétique sous jacente .

L’interrogatoire est l’étape la plus importante dans l’administration de la pilule et il se doit de rechercher une notion de phlébite ou d’embolie chez un parent proche, l’antécédent au premier degré étant le plus significatif. Cette donnée n’est pas facile à recueillir chez les ados pas toujours au courant des événements familiaux et qui ne souhaitent pas poser la question à leurs parents pas au courant de leur
jeune vie sexuelle.
Un respect sans faille des contre-indications est une nécessité, la surveillance biologique est une fausse sécurité car il n’y a pas de marqueurs permettant de prévoir en routine un accident veineux en l’absence d’antécédent familial. Enfin, si ces marqueurs existent mais ils ne dépistent que 90% des anomalies prédisposant à une phlébite grave. Cela vaut quand même la peine de faire un bilan de coagulation mais, attention, ce bilan n’est valable que sans pilule ou sous Luteran . Si le bilan est fait sous pilule ordinaire, il sera faussé en mal et donc ininterprétable. Voici ce qu’il faut demander

TP

TCA

Dosage protéine C et S

Antithrombine III

Recherche résistance à la protéine C activée

Mutation du facteur V de Leyden

Mutation G20210A du facteur II

La prévalence des anomalies constitutionnelles dans la population générale est estimée à 1 pour 5 000 pour l’antithrombine et la protéine S, 1 pour 3 000 pour la protéine C; elle est franchement plus élevée pour la mutation du facteur V, de l’ordre de 3  à 7 % de la population en Europe, avec de vrais écarts selon les
pays (plus élevée en Suède qu’en Grèce), la plupart des sujets  étant hétérozygotes pour la mutation, l’homozygotie n’atteignant que 0,02 % des femmes [1/5 000]). Seules 50 % des femmes porteuses d’une anomalie feront un accident thromboembolique veineux (TEV) dans leur vie – le plus souvent avant 50 ans —et toutes les anomalies n’ont pas la même importance, les plus significatives étant le déficit en antithrombine, la résistance à la protéine C et la mutation du facteur II.

Mais il faut prendre en compte dans la genèse d’une thrombose, une notion multifactorielle avec association des anomalies entre elles ou avec d’autres facteurs comme le tabagisme et la pilule.

Seules 20 % des patientes développant un épisode thromboembolique sous pilule ont une pathologie de la coagulation, thrombophilie héréditaire surtout dont la plus caractéristique est la mutation Leyden du facteur V. Chez une femme non
traitée, porteuse de l’anomalie du facteur V de Leyden et qui  ne prend pas la pilule, le risque est estimé en moyenne à 80 cas pour 100 000/an. Le risque de thrombose veineuse sous OP pour une porteuse hétérozygote de cette mutation est de 35, il atteint 200 en cas d’homozygotie.

Il existe donc des phlébites

qui surviennent sans pathologie de la coagulation

qui surviennent sur une pathologie de la coagulation inconnue de la patiente

Il n’existe aucun bilan sanguin à faire en routine qui décèle TOUTES les anomalies de la coagulation. Le bilan que l’on peut proposer à faire dans un laboratoire en ville, sera imcomplet, donc faussement rassurant. Un bilan de la coagulation prescrit par votre médecin n’a de valeur que s’il est positif. Négatif; il n’élimine pas d’autres causes de coagulopathie, causes qui ne peuvent se rechercher qu’en laboratoire hospitalier en hospitalisation de jour….et il y a trois mois d’attente pour une consultation spécialiséee dans ce domaine !

Voila pourquoi nous devons être vigilantes lors de la première prescription de pilule : est-ce que ma patiente est à risque de faire une phlébite , oui ou non ? Et c’est l’interrogatoire sur les antécédents familiaux qui me donne la réponse, car les anomalies de la coagulation sont, le plus souvent, héréditaires et donc, s’il y a anomalie, on retrouve des antécédents de phlébite chez les ascendants. La phlébite chez un père ou un oncle doit nous alerter particulièrement sur un risque génétique car les hommes ne font pas de phlébites sauf prédisposition génétique.

 

Comme la recherche des anomalies de la coagulation est difficile, coûteuse et ne se fait pas en routine, lorsqu’une me patiente me signale des antécédents familiaux de phlébite, je la considère comme à risque même si je n’ai pas en main son bilan hématologique complet qui demande une demi journée d’hospitalisation en service d’hématologie et je fais comme si elle avait déjà fait une phlébite et lui prescris la contraception des femmes ayant eu une phlébite ( la contraception  des femmes ayant fait une phlébite sera le sujet de mon prochain billet)

Bien sûr, il faut tenir compte de l’état veineux mais la présence de varices n’est pas signe de future phlébite.

Le tabac doit faire exclure la pilule oestroprogestative surtout chez les femmes de plus de 30 ans mais, là, ce sont aussi les thromboses artérielles que l’on craint.

Conclusion :

Les phlébites sont rares mais leur fréquence augmente avec la prise d’un oestroprogestatif : toutes les pilules sont à risque notamment celles dont le progestatif est le plus éloigné des androgènes.

Seul l’acetate de chlormadinone tire son épingle du jeu et la pilule Belara qui contient ce progestatif est moins nocive que des deuxièmes générations comme Adepal ou Leeloo. Cependant, moins nocive ne veut pas dire pas nocive du tout. Belara contient des oestrogènes de synthèse qui sont délétères sur la coagulation (mais toutes les pilules oestroprogestatives sont dans ce cas).

Si on souhaite zero risque, il ne faut pas prendre une pilule avec des hormones féminines per os , naturelles ou non, mais de l’acetate de chlormadinone contenu dans Luteran . J’ai vu un cas de phlébite sous Cerazette et un cas sous Mirena, donc ces progestatifs purs ne sont pas aussi innocents que le Luteran. Disons qu’avec les progestatifs purs on diminue considérablement les risques de phlébite par rapport aux oestro progestatifs mais on ne les écarte pas obligatoirement.

Nous verrons dans mon prochain billet quelle contraception proposer aux femmes ayant fait une phlébite ou ayant des risques d’en faire une.