CAYA : une nouvelle contraception naturelle prometteuse

Enfin une bonne nouvelle pour toutes celles qui voudraient arrêter les hormones et n’osent pas ou ne veulent pas ou ne peuvent pas porter un stérilet : le diaphragme Caya.

Il s’agit d’une cape cervicale très facile à placer dans le vagin avant les rapports sexuel.

On met du gel spermicide de la marque Caya dans la cupule de la cape cervicale, on la plie dans ses doigts et on l’enfile dans le vagin comme un tampon.

Une fois en place, on ne sent plus sa présence et le partenaire ne remarque rien.

C’est aussi très pratique pour toutes les femmes au col fragile, porteur d’un ectropion et qui saignent pendant les rapports. Avec Caya, le sang du col est retenu dans la coupelle et le partenaire n’est pas perturbé par des saignements intempestifs.

Ce diaphragme a une seule taille qui convient pour 98% des femmes .

Il n’est prescrit que sur ordonnance et il doit se commander à la pharmacie . Ce n’est pas remboursé et le prix tourne autour de 34 euros . On le lave à l’eau et au savon doux. On le garde au moins six heures après le ou les rapports et on peut le mettre en place jusqu’à deux heures avant le rapport.

Il existe des contre indications :

pas dans les six semaines du post partum

pas chez les femmes présentant une descente d’organes ou prolapsus, car il ne tiendrait pas en place.

Son efficacité est équivalente au préservatif masculin.

Cela vaut le coup de connaître cette alternative au moment où on reparle des dangers vasculaires de toutes les pilules oestro progestatives et pour toutes les nullipares qui, ayant fait une infection à chlamydiae , hésitent à hypothéquer leurs chances d’être spontanément enceintes plus tard en posant un DIU qui risque de réveiller l’infection et de la faire flamber.

C’est une contraception qui coûte beaucoup moins cher que le moniteur Clearblue mais il faut être à l’aise avec son corps pour poser facilement sa cape. Ce n’est donc pas adapté aux femmes souffrant de vaginisme ni à celles qui ne supportent pas les tampons.

Après une phlébite , quelle contraception autorisée ?

JUSTE APRES LA PHLEBITE

Aucune contraception fiable n’est autorisée ….sauf le DIU au cuivre , mais avec des précautions.

Il n’est pas raisonnable de prescrire des hormones, même microprogestatives, juste après la phlébite quand la patiente est encore sous anti coagulant.

Toute pilule progestative pure même microdosée ne doit être proposée qu’à distance de l’accident thromboembolique .

Le DIU au cuivre peut être une alternative mais, sous anti coagulants, les règles sont abondantes donc avec un DIU au cuivre, il va y avoir majoration du flux et il est interdit d’utiliser Exacyl pour diminuer le flux menstruel ! Il faut proposer Ponstyl, un antiinflammatoire, 2 cp matin midi et soir et , bien sûr, ne poser qu’un DIU short comme le NT 380 short ou le Mona Lisa ML cu 375 short (mais que je ne pose pas car il a plus tendance à tomber que le NT 380)

Bien sûr, les préservatifs, le moniteur d’ovulation sont des alternatives mais leur fiabilité contraceptive est inférieure à celle du DIU

A DISTANCE DE LA PHLEBITE

Toutes les contraceptions OESTROPROGESTATIVES sont CONTRE INDIQUEES DEFINITIVEMENT, que cette contraception soit un patch, un anneau , une pilule aux hormones naturelles ….

Toutes les contraceptions progestatives microdosées sont autorisées

Nexplanon

Cerazette

Microval

Mirena

Les contraceptions macroprogestatives ne sont pas autorisées ( Lutenyl, Surgestone) sauf Luteran car il s’agit d’acétate de chlormadinone et des études très documentées prouvent l’innocuité de cette molécule sur les facteurs de coagulation

Dans l’étude cas-témoins conduite à l’Hôtel-Dieu par J. Conard [7] chez 204 femmes à risque de TEV, il n’a pas été observé d’augmentation du
risque chez les 102 femmes ayant reçu de l’acétate de chlormadinone (OR = 0,8 [0,2-3,9]).

Le DIU au cuivre a une place de choix lorsque les anticoagulants ont été arrêtés.

Attention, toute jeune femme qui souhaite porter un DIU doit avoir un bilan négatif des IST avant la pose : pas de chlamydiae ni dans l’endocol, ni dans les urines ni dans les trompes (sérologie chlamydiae négative ). Il n’est pas question de provoquer une salpingite en posant un DIU et ainsi de diminuer la fécondité de nos patientes . La contraception doit être réversible …pas définitive

Quand la patiente prend toujours des anticoagulants, le DIU Mirena a toute sa place (et toujours avec les mêmes précautions vis à vis des IST).

La stérilisation définitive est la solution pour toutes celles qui approchent la quarantaine et ne veulent plus d’enfants. Le procédé Essure est à recommander car il n’y a pas d’anesthésie générale ni de coelioscopie . Je rappelle que ce procédé qui vise à déposer des ressorts dans les trompes ne doit être proposé qu’aux femmes qui n’ont pas de règles spontanées douloureuses sinon c’est l’horreur : les ressorts qui sont des corps étrangers, augmentent la dysménorrhée.

Une LDT laisse les règles telles quelles voire même en augmente un peu le flux donc pas de LDT chez une femme porteuse d’un fibrome ou d’une adénomyose. C’est là que le Luteran qui soigne les fibromes et l’adénomyose a une place de choix.

ET SI UNE PHLEBITE SURVIENT AVEC UNE CONTRACEPTION PROGESTATIVE ?

Cela arrive. J’ai une patiente qui a fait une phlébite le premier mois de pose de son Mirena et une autre sous Cerazette

Il faut arrêter toute contraception hormonale par précaution et proposer une contraception naturelle, un DIU au cuivre ou une stérilisation tubaire.

Lorsqu’il existe une maladie génétique prédisposant aux accidents thromboemboliques, j’insiste sur l’innocuité de Luteran et je ne prescris pas d’autres contraceptions progestatives. Dans les antécédents d’embolie pulmonaire, lorsque la patiente ne souhaite pas ou ne peux pas porter un DIU ( endométriose, antécédent de salpingite), je ne prescris que Luteran.

Conclusion

Après une phlébite ou une embolie pulmonaire, il faut privilégier une contraception sans hormone.

Lorsque ce n’est pas possible , il vaut mieux, par sécurité, prescrire du Luteran. C’est le progestatif qui permet d’éviter les récidives et qui a une efficacité contraceptives à 100%. Pas mal non ?

Qui est à risque de phlébite ?

Toutes les femmes ne sont pas à risque de phlébite et beaucoup peuvent prendre la pilule oestroprogestative sans souci pendant des années.

En trente ans de pratique médicale, j’ai vu cinq phlébites du mollet arriver sous pilule ….Heureusement, aucune de mes patientes n’a fait une phlébite cérébrale.

Cependant pour celles qui sont à risque, la pilule est dangereuse aussi bien la deuxième génération que les suivantes.

Bien sûr les troisièmes générations sont deux fois plus risquées que les deuxièmes générations, voilà pourquoi on doit privilégier une deuxième génération, voila pourquoi nous sommes contraintes de prescrire une deuxième génération en première intention …

Pourquoi la pilule est dangereuse ?

Les hormones féminines augmentent les risques de phlébite en agissant sur les facteurs de coagulation que ces hormones soient naturelles comme dans Qlaira ou artificielles comme dans Trinordiol. Seules les hormones naturelles par patch ou gel n’augmentent pas les facteurs de la coagulation.

Les progestatifs très proches des androgènes augmentent moins les risques de phlébite (le Levonorgestrel des deuxièmes générations) que des progestatifs loin des hormones masculines ( Desogestrel , Drospirenone).

Seul le Luteran (acetate de chlormadinone) est un progestatif assez loin des androgènes mais sans aucun risque sur la coagulation. Malgré tout, sur l’acné , il est moins actif qu’un antiandrogène vrai ( Androcur) ou que la Drospirenone de Jasmine.

Lorsque nous voyons une patiente pour la première fois , l’interrogatoire est PRIMORDIAL pour déceler une prédisposition génétique sous jacente .

L’interrogatoire est l’étape la plus importante dans l’administration de la pilule et il se doit de rechercher une notion de phlébite ou d’embolie chez un parent proche, l’antécédent au premier degré étant le plus significatif. Cette donnée n’est pas facile à recueillir chez les ados pas toujours au courant des événements familiaux et qui ne souhaitent pas poser la question à leurs parents pas au courant de leur
jeune vie sexuelle.
Un respect sans faille des contre-indications est une nécessité, la surveillance biologique est une fausse sécurité car il n’y a pas de marqueurs permettant de prévoir en routine un accident veineux en l’absence d’antécédent familial. Enfin, si ces marqueurs existent mais ils ne dépistent que 90% des anomalies prédisposant à une phlébite grave. Cela vaut quand même la peine de faire un bilan de coagulation mais, attention, ce bilan n’est valable que sans pilule ou sous Luteran . Si le bilan est fait sous pilule ordinaire, il sera faussé en mal et donc ininterprétable. Voici ce qu’il faut demander

TCA

Dosage protéine C et S

Antithrombine III

Recherche résistance à la protéine C activée

Mutation du facteur V de Leyden

Mutation G20210A du facteur II

La prévalence des anomalies constitutionnelles dans la population générale est estimée à 1 pour 5 000 pour l’antithrombine et la protéine S, 1 pour 3 000 pour la protéine C; elle est franchement plus élevée pour la mutation du facteur V, de l’ordre de 3 à 7 % de la population en Europe, avec de vrais écarts selon les
pays (plus élevée en Suède qu’en Grèce), la plupart des sujets étant hétérozygotes pour la mutation, l’homozygotie n’atteignant que 0,02 % des femmes [1/5 000]). Seules 50 % des femmes porteuses d’une anomalie feront un accident thromboembolique veineux (TEV) dans leur vie – le plus souvent avant 50 ans —et toutes les anomalies n’ont pas la même importance, les plus significatives étant le déficit en antithrombine, la résistance à la protéine C et la mutation du facteur II.

Mais il faut prendre en compte dans la genèse d’une thrombose, une notion multifactorielle avec association des anomalies entre elles ou avec d’autres facteurs comme le tabagisme et la pilule.

Seules 20 % des patientes développant un épisode thromboembolique sous pilule ont une pathologie de la coagulation, thrombophilie héréditaire surtout dont la plus caractéristique est la mutation Leyden du facteur V. Chez une femme non
traitée, porteuse de l’anomalie du facteur V de Leyden et qui ne prend pas la pilule, le risque est estimé en moyenne à 80 cas pour 100 000/an. Le risque de thrombose veineuse sous OP pour une porteuse hétérozygote de cette mutation est de 35, il atteint 200 en cas d’homozygotie.

Il existe donc des phlébites

qui surviennent sans pathologie de la coagulation

qui surviennent sur une pathologie de la coagulation inconnue de la patiente

Il n’existe aucun bilan sanguin à faire en routine qui décèle TOUTES les anomalies de la coagulation. Le bilan que l’on peut proposer à faire dans un laboratoire en ville, sera imcomplet, donc faussement rassurant. Un bilan de la coagulation prescrit par votre médecin n’a de valeur que s’il est positif. Négatif; il n’élimine pas d’autres causes de coagulopathie, causes qui ne peuvent se rechercher qu’en laboratoire hospitalier en hospitalisation de jour….et il y a trois mois d’attente pour une consultation spécialiséee dans ce domaine !

Voila pourquoi nous devons être vigilantes lors de la première prescription de pilule : est-ce que ma patiente est à risque de faire une phlébite , oui ou non ? Et c’est l’interrogatoire sur les antécédents familiaux qui me donne la réponse, car les anomalies de la coagulation sont, le plus souvent, héréditaires et donc, s’il y a anomalie, on retrouve des antécédents de phlébite chez les ascendants. La phlébite chez un père ou un oncle doit nous alerter particulièrement sur un risque génétique car les hommes ne font pas de phlébites sauf prédisposition génétique.

Comme la recherche des anomalies de la coagulation est difficile, coûteuse et ne se fait pas en routine, lorsqu’une me patiente me signale des antécédents familiaux de phlébite, je la considère comme à risque même si je n’ai pas en main son bilan hématologique complet qui demande une demi journée d’hospitalisation en service d’hématologie et je fais comme si elle avait déjà fait une phlébite et lui prescris la contraception des femmes ayant eu une phlébite ( la contraception des femmes ayant fait une phlébite sera le sujet de mon prochain billet)

Bien sûr, il faut tenir compte de l’état veineux mais la présence de varices n’est pas signe de future phlébite.

Le tabac doit faire exclure la pilule oestroprogestative surtout chez les femmes de plus de 30 ans mais, là, ce sont aussi les thromboses artérielles que l’on craint.

Conclusion :

Les phlébites sont rares mais leur fréquence augmente avec la prise d’un oestroprogestatif : toutes les pilules sont à risque notamment celles dont le progestatif est le plus éloigné des androgènes.

Seul l’acetate de chlormadinone tire son épingle du jeu et la pilule Belara qui contient ce progestatif est moins nocive que des deuxièmes générations comme Adepal ou Leeloo. Cependant, moins nocive ne veut pas dire pas nocive du tout. Belara contient des oestrogènes de synthèse qui sont délétères sur la coagulation (mais toutes les pilules oestroprogestatives sont dans ce cas).

Si on souhaite zero risque, il ne faut pas prendre une pilule avec des hormones féminines per os , naturelles ou non, mais de l’acetate de chlormadinone contenu dans Luteran . J’ai vu un cas de phlébite sous Cerazette et un cas sous Mirena, donc ces progestatifs purs ne sont pas aussi innocents que le Luteran. Disons qu’avec les progestatifs purs on diminue considérablement les risques de phlébite par rapport aux oestro progestatifs mais on ne les écarte pas obligatoirement.

Nous verrons dans mon prochain billet quelle contraception proposer aux femmes ayant fait une phlébite ou ayant des risques d’en faire une.

Acné : pourquoi en fait-on ?

Si on ne comprend pas pourquoi on a de l’acné, on ne sait pas comment s’orienter dans le traitement. Il existe deux causes majeures d’acné :

L HYPERANDROGENIE

La fabrication un peu trop excessive d’hormones masculines (ou l’utilisation de médicaments proches des hormones masculines) donne de l’acné.

Les hormones masculines vont sur les glandes sébacées de la peau, activent la fabrication du sébum. Les pores se dilatent. Les glandes s’enflamment et sont victimes d’une attaque bactérienne qui favorise l’apparition de pustules rouges qui démangent…et c’est l’acné que vous connaissez bien.

Dans quels cas, une femme subit -elle une hyperandrogénie ?

Lorsqu’elle est porteuse d’ovaires micropolykystiques, par exemple.

Les ovaires micropolykystiques fabriquent trop d’hormones masculines et on retrouve une SOPK :

à la post puberté, c’est totalement physiologique, les ovaires travaillent mal au tout début de notre vie génitale et puis, le temps passant, cela s’arrange. Les ovaires apprennent à mieux travailler, les ovulations sont plus régulières et les hormones masculines sont moins secrétées.

Hélas, il existe des femmes qui conserveront des ovaires micropolykystiques bien au delà de la puberté : il s’agit d’une SOPK maladie qui dure jusqu’à la quarantaine. C’est héréditaire : il existe des familles à SOPK

La SOPK peut être iatrogène, c’est à dire provoquée : l’exemple le plus évident est le port du DIU. Un DIU fait mal fonctionner les ovaires, car il existe une inflammation liée au port d’un corps étranger. Les ovaires dysfonctionnent et c’est pour ça que le DIU est contraceptif mais cette dysfonction a un prix : l’hyperandrogénie…et donc l’acné.

Comme vous le voyez l’hyperandrogénie ne se résume pas à quelques ennuis passagers à l’adolescence mais peut affecter des femmes plus âgées.

Il existe une dernière cause, elle aussi iatrogène, d’hyperandrogénie : celle due à la prise de médicaments proches des androgènes. Toutes les pilules de première et deuxième générations ont des progestatifs qui sont proches des androgènes…et qui donnent moins de phlébite que ceux qui sont plus loin des androgènes, voire qui sont anti androgènes.

Donc, si vous voulez diminuer le risque de phlébite, il faut utiliser un progestatif proche des androgènes donc risquer une acné mais si vous voulez effacer une acné , vous serez contrainte d’utiliser des progestatifs anti androgéniques comme Androcur ( Diane) et la Drospirenone ( Jasmine)….qui donnent plus de risques de phlébite.

Je ne le répéterai jamais assez : il n’existe aucune pilule qui soigne l’acné à 100% et qui n’a pas de risque de phlébite à son actif.

L’hyperandrogénie provoquée par certains progestatifs est combattue par les hormones féminines de la pilule. Plus la pilule contient d’hormones féminines, plus elle a un climat oestrogénique, meilleure elle sera sur la peau. Voila pourquoi Trinordiol qui contient peu de progestatif androgénique et pas mal d’hormones féminines est moins acnéique que sa petite soeur Leeloo, qui contient les mêmes composés que Trinordiol mais pas avec le même dosage : les 20 gammas de Leeloo sont insuffisants pour lutter contre l’action androgénique du progestatif , le Levonorgestrel.

Voila aussi pourquoi la vieille pilule Stediril avec son vieux progestatif de première génération est utile contre l’acné car elle contient 50 gammas d’oestrogènes de synthèse. C’est la seule pilule qui contiennent autant d’hormones féminines mais c’était la seule pilule que nous avions en 1970 pour traiter l’acné …et nous voila 40 ans plus tard à devoir la represcrire !

Il existe des traitements à base de plantes pour combattre le mauvais fonctionnement des ovaires ainsi que des soins homéopathiques mais les résultats sont plus lents à se voir qu’avec une pilule à climat oestrogénique.

LA FRAGILITE DE LA PEAU

Il existe des femmes qui ont une peau très fragile qui ne supporte pas la pollution atmosphérique actuelle. Des nano particules de diesel bouchent les pores de notre peau créant une acné qui n’a rien à voir avec une quelconque hyperandrogénie.

Voila pourquoi il existe des acnés bien au delà de la puberté !

Androcur est un médicament qui agit au niveau du pore, au niveau de la glande sébacée, l’empêchant de s’enflammer. Androcur est un soin dermatologique !

Il est souvent irremplaçable dans un soin de peau complet.

Bien sûr, il existe beaucoup de soins de peau à base de phytothérapie, de rubozinc, de crèmes locales. Pour des acnés légères, c’est parfait. On peut aussi utiliser ponctuellement du Keracnyl : c’est un anti pousse bouton à appliquer sur le bouton dès que l’on sent que l’on va bourgeonner.

CONCLUSION

La fragilité de la peau se soigne assez bien avec des soins dermatologiques et pas des soins hormonaux sauf quand l’acné est très sévère : là le roaccutane dangereux est souvent irremplaçable suivi d’un traitement hormonal antiacnéique.

L’hyperandrogénie peut aussi diminuer avec homéopathie , phytothérapie et exclusion de tout médicament androgénique. Mais dans des hyperandrogénies majeures compliquées d’une fragilité de la peau, on peut se retrouver avec des acnés qui mangent tout le visage. Par ailleurs, l’hyperandrogénie donne aussi des chutes de cheveux au niveau des tempes et une pousse de poils au niveau du visage : duvet sur le lèvre supérieure, poils sur le menton, favoris. …et même barbe. J’ai deux patientes « femmes à barbe » qui sont obligées de se raser ! C’est terrible pour elles et pour toutes celles qui ont des boutons sur le visage qui nuisent à l’estime de soi.

La présence d’acné sur le visage d’une candidate à un emploi peut faire rejeter son embauche. C’est triste mais la société nous demande la perfection …et nos politiques nous refusent les moyens d’aller vers cette perfection exigée. Nous sommes en pleine schizophrénie.