Les oestrogènes : comment soigner, première partie

Que faire quand on fabrique trop d’oestrogènes ?

On peut utiliser des soins naturels pour freiner le travail des ovaires : traitement homéopathique ou capsule d’huile d’onagre à prendre de la fin des règles aux règles suivantes.

On peut prendre de la progestérone qui va diminuer le flux des règles, limiter la tension dans les seins.

On peut utiliser la pilule : c’est le moyen de plus efficace pour supprimer les désagréments des OPK . Les règles deviennent régulières, indolores, de quantité normale, la peau perd ses vilains boutons, les cheveux graissent moins …mais le problème reviendra tel quel à l’arrêt de la pilule. Et puis, si on veut un enfant , la pilule ce n’est pas le top : il vaut mieux utiliser des moyens non contraceptifs pour améliorer le travail des ovaires !

Dans le syndrome prémenstuel qui est un désagrément lié à un conflit entre les oestrogènes , secrétés en trop grande quantité, et la progestérone , jamais secrétée en quantité suffisante, la mise au repos des ovaires de façon « musclée » par du Lutenyl par exemple, pris 21 jours sur 28 , marche remarquablement bien.

Que faire quand on fabrique peu d’oestrogènes ?

On peut utiliser de la phytothérapie : il existe des oestrogènes dans le soja de Ymea, Gydrelle phyto, Menophytea. Beaucoup de médecins pensent que ces oestrogènes peuvent booster un K du sein, moi, je n’ai aucune opinion tranchée sur ce sujet. Le soja ne marche pas sur toutes les femmes : sur les femmes menues , il ne donne aucun résultat.

Il existe d’autres produits sans soja qui se révèlent utiles dans la sécheresse des muqueuses comme Donalis, Elteans, Preservision.

Les crèmes et ovules aux oestrogènes sont remarquables pour traiter la sécheresse vaginale et vésicale ainsi que la névralgie pudendale post ménopausique. Il existait des crèmes à l’estriol très performantes ( Gydrelle Trophicrème, Physiogyne) mais les pharmacies sont en rupture de stock. Il n’existe plus que les gélules de Trophigil et les ovules de Colpotrophine pour le vagin et Colpotrophine crème pour la vulve.

Seule Colpotrophine ne passe pas la barrière muqueuse. Toutes les patientes ayant eu une pathologie aggravée par les oestrogènes comme l’endométriose ne doivent utiliser que Colpotrophine

Dans la névralgie pudendale, il faut un ovule tous les soirs pendant dix jours afin de faire un traitement de choc vaginal.

Colpotrophine ovules est le traitement miracle des cystites à répétition de la femme ménopausée à raison de deux ovules par semaine.

Sinon, pour traiter une sécheresse banale , un ovule tous les deux ou trois jours suffisent.

Attention : la crème Colpotrophine n’est pas suffisante pour prévenir les cystites à répétition car elle ne va pas jusqu’aux parois vésicales. Par contre cette crème est très utile dans le post partum pour permettre une reprise facile de la vie sexuelle .

Cet ovule de Colpotrophine recoule, c’est assez désagréable. Beaucoup de patientes préfèrent utiliser des crèmes intravaginales à l’estriol qui sont Gydrelle ou Trophicrème ou Physiogyne, avec un point noir : désormais le marché est mondialisé, les femmes des pays émergents veulent se soigner comme les Occidentales ce qui provoque des ruptures de stock fréquentes et fort désagréables. A noter que l’on peut se servir de l’applicateur de Gydrelle pour mettre de la Colpotrophine crème et l’utiliser en application intra vaginale quand on manque de Gydrelle.

Trophigil est aussi à base d’estriol mais , jusqu’à présent, il n’y a pas eu de pénurie sur ce médicament. Il s’utilise sur le long terme à raison d’un ovule tous les deux jours . Comme l’ovule est une petite gélule, cela ne recoule pas.

Tous ces traitements sauf Colpotrophine sont interdits

pendant la grossesse

si on a de l’endométriose

si on a eu un K du sein (aucun problème pour un K de l’utérus opéré)

Attention, il existe de possibles allergies à Colpotrophine et qui peuvent survenir n’importe quand même après des années d’utilisation. L’allergie se manifeste par des brûlures violentes ou des démangeaisons. Le PV ne révèle pas de candida . Je prescris alors une irrigation d’Opalgyne et un mois de Livial…et tout guérit en quatre jours. Après, il faut changer de produit local, bien sûr .

Il existe aussi des échec à Colpotrophine qui sont incompréhensibles : c’est comme si les soins n’avaient pas été apportés : les muqueuses sont fines, brûlantes et recouvertes de pertes blanches un peu glaireuses qui signent l’atrophie. Il est alors indispensable de traiter différemment , par Livial notamment pour faire cesser au plus vite les désagréments.

Dans mon prochain billet, je parlerai des oestrogènes en traitement général.

Les oestrogènes naturels

Ils sont produits par nos ovaires de l’âge de huit ans jusqu’à l’âge de cinquante ans environ.

Certaines femmes fabriquent plus d’oestrogènes que d’autres.

Les SOPK , femmes portant des ovaires microkystiques, fabriquent un peu plus d’oestrogènes que les autres

Les femmes obèses aussi : on s’est rendu compte que des oestrogènes étaient délivrés en petite quantité par la graisse de la cellulite des cuisses.

Certaines femmes fabriquent moins d’oestrogènes que d’autres : les femmes anorexiques, les dépressives profondes, les femmes qui allaitent, celles qui ont des ovaires très paresseux ou sur le déclin avant l’arrêt définitif à la ménopause.

A quoi servent les oestrogènes ? A nous rendre femme, tout simplement.

Grâce aux oestrogènes on a :

du désir sexuel

du plaisir sexuel

de la lubrification vaginale

des seins et une glande mammaire sous tension

moins d’acné sur le visage

moins de duvet

une jolie peau

des cheveux plus fournis

de la bonne humeur

un bon sommeil

Et bien sûr, il faut des oestrogènes pour construire le nid d’un bébé.

Que se passe-t-il quand notre corps fabrique trop d’oestrogènes ?

On a beaucoup de glaire filante, comme du blanc d’oeuf, surtout en milieu de cycle

On a les seins douloureux.

On ballonne.

On fait de la rétention d’eau avec de la cellulite.

On a ses règles en retard, ou en avance, trop longues et / ou trop abondantes

On peut faire un polype de l’endomètre et saigner en dehors des règles.

On a des migraines.

Que se passe -t-il quand notre corps fabrique trop peu d’oestrogènes ?

On dort moins bien.

On a une libido en berne.

Notre vagin se sèche, brûle, s’irrite au moindre frottement.

Notre peau se ride, devient plus flasque.

Nos articulations se rouillent, nos muscles fondent, des nerfs se trouvent pris dans des gangues fibreuses et c’est la névralgie pudendale de la femme âgée.

Nos os se fragilisent car les oestrogènes fixent le calcium sur les os.

Les règles sont courtes voire absentes : en dessous de 70 pg d’oestradiol, les règles ne peuvent survenir même quand on les provoque.

Le nid du bébé ne se forme pas ou n’est pas assez épais pour qu’un bébé s’installe.

Conclusion : les oestrogènes sont indispensables à notre bien être, surtout quand ils sont secrétés en quantité suffisante, ni trop ni trop peu.

Mais cela ne suffit pas à notre équilibre.

En effet les oestrogènes interagissent avec la progestérone.

Quand les oestrogènes sont secrétés en grande quantité, cela n’est pas inconfortable sauf quand la progestérone est à son tour secrétée en deuxième partie de cycle. Comme nous ne fabriquons jamais de progestérone en excès, elle sera toujours insuffisante face à l’excès d’oestrogènes et là, c’est le clash.

Le déséquilibre oestroprogestatif est pire dans ses manifestations que l’excès d’oestrogènes : c’est ce qui provoque l’horrible syndrome prémenstruel avec ballonnements , douleurs des seins, prise de poids, irritabilité.

Par ailleurs, dans les SOPK, les oestrogènes sont certes secrétés en grande quantité mais avec aussi trop d’androgènes et jamais il n’y a suffisamment d’oestrogènes pour contrecarrer les effets néfastes des androgènes sur le duvet, les pores de la peau, l’acné …

Nous verrons dans un prochain billet comment corriger les excès et les manques d’oestrogènes.

NUVARING : dernières recommandations

Le Nuvaring doit être considéré pour les risques vasculaires comme une 2G (au moins) ou une 3G (au plus) , les études européennes sont discordantes à ce sujet

Ce qui veut dire en pratique que le Nuvaring a les mêmes contre indications que les pilules oestroprogestatives du type Leeloo

NUVARING anneau vaginal : risque de thrombose au moins identique à celui des pilules de deuxième génération

Par David PAITRAUD

Date de publication : 30 Mai 2013

Les résultats issus de deux études de pharmacoépidémiologie montrent que l’utilisation de l’anneau vaginal NUVARING expose les femmes à un risque de thrombose veineuse au moins identique à celui observé chez les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés de deuxième génération.

L’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) informe les professionnels de santé et les femmes que l’utilisation de l’anneau vaginal contraceptif NUVARING est associée à un risque de thrombose veineuse au moins identique à celui observé chez les utilisatrices des COC (contraceptifs oraux combinés) de 2ème génération.

NUVARING, association d’éthinylestradiol et d’étonogestrel

L’anneau vaginal NUVARING est conçu pour libérer en moyenne 15 µg d’éthinylestradiol (œstrogène) et 120 µg d’étonogestrel (progestatif) par 24 heures, pendant une période de 3 semaines.

Ce contraceptif est destiné aux femmes en âge de procréer. La sécurité et l’efficacité ont été établies chez des femmes âgées de 18 à 40 ans.

En France, entre 80 000 et 90 000 femmes utilisent NUVARING chaque mois.

Une démarche européenne

La publication des résultats de deux études de pharmacoépidémiologie (1, 2) a conduit les Etats membres dans lesquels NUVARING est commercialisé à revoir le risque de thrombose veineuse associé à ce traitement.

Selon ces études, l’incidence des thromboses veineuses chez les utilisatrices de NUVARING est au moins identique à celle observée chez les utilisatrices des COC contenant du lévonorgestrel, un progestatif de deuxième génération.

En conséquence, les autorités de santé européennes ont souhaité apporter des modifications au RCP (résumé des caractéristiques du produit) de NUVARING afin d’introduire ces nouvelles données. Jusqu’à présent en effet, il était mentionné dans le RCP que le risque de thrombose veineuse lié à ce produit n’était pas connu.

Une mise en garde commune souhaitée par les Etats membres

Les Etats membres souhaitent que la mise en garde suivante soit ajoutée au RCP de NUVARING : « Les études épidémiologiques ont montré des résultats contradictoires concernant le risque d’accidents thrombo-emboliques veineux avec l’utilisation de NUVARING. Sur la base de cohortes prospectives et rétrospectives, le risque relatif de thrombo-embolie veineuse associé à l’utilisation de NUVARING comparé à l’utilisation de contraceptifs combinés oraux contenant du lévonorgestrel (appelés aussi contraceptifs de 2e génération) varie de 0,96 (non augmenté) à 1,90 (augmenté)« .

Un arbitrage au niveau européen concernant le risque thrombotique des associations hormonales contraceptives est actuellement en cours et une actualisation des données concernant NUVARING sera faite en fonction des conclusions de l’évaluation européenne.

Risque de thrombose artérielle

Les études épidémiologiques ont également montré une augmentation du risque de thrombose artérielle (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) liée à l’utilisation de contraceptifs hormonaux combinés, dont NUVARING.

L’ANSM rappelle les précautions d’emploi

Selon ces données, le risque de thrombose n’existerait pas uniquement pour les contraceptifs estroprogestatifs administrés par voie orale (pilules), mais également pour les contraceptifs estroprogestatifs vaginaux tel que l’anneau vaginal.

Etant donné ce risque, les contre-indications et précautions d’emploi des COC de 2e génération doivent s’appliquer à l’anneau vaginal NUVARING.

Dans ce contexte, l’ANSM rappelle les situations pour lesquels les contraceptifs hormonaux combinés sont contre-indiqués :

Présence ou antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse (phlébite profonde, embolie pulmonaire).
Présence ou antécédents personnels ou familiaux de thrombose artérielle (par exemple : infarctus du myocarde) ou signes précurseurs (par exemple : angine de poitrine, accident ischémique transitoire) .
Présence ou antécédents personnels ou familiaux de troubles vasculaires cérébraux.
Présence d’un facteur de risque sérieux ou de plusieurs facteurs de risque de thrombose artérielle, notamment :
- diabète avec symptômes vasculaires ;
- hypertension sévère ;
- dyslipoprotéinémie sévère.
Prédisposition génétique ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles, telle que la résistance à la protéine C activée, le déficit en antithrombine III, en protéine C, en protéine S, l’hyperhomocystéinémie et le syndrome des antiphospholipides (anticorps anti-cardiolipine, lupus anticoagulant).
Présence ou antécédents de pancréatite, si associée à une hypertriglycéridémie sévère.
Migraines avec antécédents de symptômes neurologiques focaux (aura).

Voilà , c’est important de le signaler : il n’y a pas de risque particulier à utiliser ce moyen de contraception, pas de risque que nous ne connaissions déjà.

Toutes les femmes à risque cardiovasculaire ou veineux doivent prendre une pilule progestative pure ou utiliser un DIU.

Mais pour les autres, le Nuvaring a des avantages indéniables :

il évite la sécheresse vaginale

il évite les nausées

il évite les migraines cataméniales

il évite les triglycérides et le cholestérol

il évite les oublis

Voilà pourquoi c’est une contraception qui rend d’énormes services.

Le moniteur d’ovulation Clearblue : une contraception faussement simple.

Il existe une nouvelle contraception naturelle qui suscite pas mal d’espoir : le moniteur d’ovulation Clearblue.

Mais en lisant la notice d’emploi, je me demande si cela va être si évident d’utiliser cet appareil.

Il s’agit d’un miniordinateur qui est capable de mesurer les oestrogènes et l’hormone hypophysaire LH , responsable de l’ovulation, qui se retrouvent dans vos urines tous les matins.

A priori, tout est simple : on fait pipi sur une bandelette, on place la bandelette dans une fente de l’appareil . Cet appareil mesure le taux de nos hormones. Quand ils sont bas, l’ovulation est loin, c’est un jour vert. Au fur et à mesure que l’on s’approche de l’ovulation, le taux de ces hormones augmente, et lors du pic de LH , ce sont les jours rouges, jours autour de l’ovulation.

Le Moniteur de Contraception Clearblue inclut un appareil à écran tactile et des bâtonnets de test. Ces derniers permettent de mesurer la concentration d’hormones dans votre urine. L’appareil analyse le bâtonnet, enregistre les résultats et s’appuie sur ces informations pour vous indiquer quelles sont les périodes au cours desquelles vous pouvez avoir des rapports sans utiliser de contraceptifs (jour vert)* et celles où vous risquez de tomber enceinte (jour rouge).

Seulement, il faut des conditions importantes pour utiliser le moniteur.

Avoir des cycles entre 23 et 35 jours

Pas d’utilisation à la suite de l’arrêt d’une pilule : il faudra attendre au moins deux mois et des cycles réguliers

Pas d’utilisation si on prend des antibiotiques contre l’acné

Pas d’utilisation en préménopause quand on commence à ressentir les premières bouffées de chaleur

Pas d’utilisation pendant l’allaitement

Pas d’utilisation si on souffre d’OPK (quelle femme sait avec certitude si elle a des ovaires polykystiques ?)

Difficultés d’utilisation si on a des horaires variables de lever, si on a envie de faire pipi dans la nuit ….

Et, surtout, précision très importante, pas d’utilisation si ON NE VEUT ABSOLUMENT PAS DE GROSSESSE

Cette restriction m’inquiète mais j’en comprends le sens quand la notice indique que le moniteur n’est efficace qu’à 96% ! Il existe donc 4% d’échec alors que la cape Caya n’indique que 2% d’échec (comme le préservatif)

Est-ce vraiment intéressant d’utiliser une contraception

chère : le moniteur coûte cher à l’achat puis il faut acheter les bandelettes . Le premier mois, il faut utiliser les bandelettes urinaires tous les jours pour que le moniteur vous teste. Ensuite il ne suffit qu’une demi douzaine de bandelettes à acheter tous les mois .

un peu difficile d’accès à qui ne manie pas les derniers appareils technologiques à la mode

et une contraception que l’on doit utiliser tous les mois car si on fait une pause, il faut remettre le moniteur en phase avec vos nouveaux cycles

Voici la notice d’emploi en lien

En conclusion : voici un appareil électronique, un peu difficile d’accès (intellectuel et financier) et avec 6% de taux d’échec. Je ne pense pas que ce moniteur aura un grand avenir.

Il y a vingt ans, un ordinateur nommé Persona était sorti pour distinguer, toujours le même principe de dosage hormonal urinaire , nos périodes d’ovulation et nos périodes d’infécondité. Seule une poignée de mes patientes l’a utilisé puis abandonné. Je crois que le moniteur subira le même sort que son prédécesseur : trop cher , trop compliqué et pas assez fiable. Dommage.

CAYA : une nouvelle contraception naturelle prometteuse

Enfin une bonne nouvelle pour toutes celles qui voudraient arrêter les hormones et n’osent pas ou ne veulent pas ou ne peuvent pas porter un stérilet : le diaphragme Caya.

Il s’agit d’une cape cervicale très facile à placer dans le vagin avant les rapports sexuel.

On met du gel spermicide de la marque Caya dans la cupule de la cape cervicale, on la plie dans ses doigts et on l’enfile dans le vagin comme un tampon.

Une fois en place, on ne sent plus sa présence et le partenaire ne remarque rien.

C’est aussi très pratique pour toutes les femmes au col fragile, porteur d’un ectropion et qui saignent pendant les rapports. Avec Caya, le sang du col est retenu dans la coupelle et le partenaire n’est pas perturbé par des saignements intempestifs.

Ce diaphragme a une seule taille qui convient pour 98% des femmes .

Il n’est prescrit que sur ordonnance et il doit se commander à la pharmacie . Ce n’est pas remboursé et le prix tourne autour de 34 euros . On le lave à l’eau et au savon doux. On le garde au moins six heures après le ou les rapports et on peut le mettre en place jusqu’à deux heures avant le rapport.

Il existe des contre indications :

pas dans les six semaines du post partum

pas chez les femmes présentant une descente d’organes ou prolapsus, car il ne tiendrait pas en place.

Son efficacité est équivalente au préservatif masculin.

Cela vaut le coup de connaître cette alternative au moment où on reparle des dangers vasculaires de toutes les pilules oestro progestatives et pour toutes les nullipares qui, ayant fait une infection à chlamydiae , hésitent à hypothéquer leurs chances d’être spontanément enceintes plus tard en posant un DIU qui risque de réveiller l’infection et de la faire flamber.

C’est une contraception qui coûte beaucoup moins cher que le moniteur Clearblue mais il faut être à l’aise avec son corps pour poser facilement sa cape. Ce n’est donc pas adapté aux femmes souffrant de vaginisme ni à celles qui ne supportent pas les tampons.

Après une phlébite , quelle contraception autorisée ?

JUSTE APRES LA PHLEBITE

Aucune contraception fiable n’est autorisée ….sauf le DIU au cuivre , mais avec des précautions.

Il n’est pas raisonnable de prescrire des hormones, même microprogestatives, juste après la phlébite quand la patiente est encore sous anti coagulant.

Toute pilule progestative pure même microdosée ne doit être proposée qu’à distance de l’accident thromboembolique .

Le DIU au cuivre peut être une alternative mais, sous anti coagulants, les règles sont abondantes donc avec un DIU au cuivre, il va y avoir majoration du flux et il est interdit d’utiliser Exacyl pour diminuer le flux menstruel ! Il faut proposer Ponstyl, un antiinflammatoire, 2 cp matin midi et soir et , bien sûr, ne poser qu’un DIU short comme le NT 380 short ou le Mona Lisa ML cu 375 short (mais que je ne pose pas car il a plus tendance à tomber que le NT 380)

Bien sûr, les préservatifs, le moniteur d’ovulation sont des alternatives mais leur fiabilité contraceptive est inférieure à celle du DIU

A DISTANCE DE LA PHLEBITE

Toutes les contraceptions OESTROPROGESTATIVES sont CONTRE INDIQUEES DEFINITIVEMENT, que cette contraception soit un patch, un anneau , une pilule aux hormones naturelles ….

Toutes les contraceptions progestatives microdosées sont autorisées

Nexplanon

Cerazette

Microval

Mirena

Les contraceptions macroprogestatives ne sont pas autorisées ( Lutenyl, Surgestone) sauf Luteran car il s’agit d’acétate de chlormadinone et des études très documentées prouvent l’innocuité de cette molécule sur les facteurs de coagulation

Dans l’étude cas-témoins conduite à l’Hôtel-Dieu par J. Conard [7] chez 204 femmes à risque de TEV, il n’a pas été observé d’augmentation du
risque chez les 102 femmes ayant reçu de l’acétate de chlormadinone (OR = 0,8 [0,2-3,9]).

Le DIU au cuivre a une place de choix lorsque les anticoagulants ont été arrêtés.

Attention, toute jeune femme qui souhaite porter un DIU doit avoir un bilan négatif des IST avant la pose : pas de chlamydiae ni dans l’endocol, ni dans les urines ni dans les trompes (sérologie chlamydiae négative ). Il n’est pas question de provoquer une salpingite en posant un DIU et ainsi de diminuer la fécondité de nos patientes . La contraception doit être réversible …pas définitive

Quand la patiente prend toujours des anticoagulants, le DIU Mirena a toute sa place (et toujours avec les mêmes précautions vis à vis des IST).

La stérilisation définitive est la solution pour toutes celles qui approchent la quarantaine et ne veulent plus d’enfants. Le procédé Essure est à recommander car il n’y a pas d’anesthésie générale ni de coelioscopie . Je rappelle que ce procédé qui vise à déposer des ressorts dans les trompes ne doit être proposé qu’aux femmes qui n’ont pas de règles spontanées douloureuses sinon c’est l’horreur : les ressorts qui sont des corps étrangers, augmentent la dysménorrhée.

Une LDT laisse les règles telles quelles voire même en augmente un peu le flux donc pas de LDT chez une femme porteuse d’un fibrome ou d’une adénomyose. C’est là que le Luteran qui soigne les fibromes et l’adénomyose a une place de choix.

ET SI UNE PHLEBITE SURVIENT AVEC UNE CONTRACEPTION PROGESTATIVE ?

Cela arrive. J’ai une patiente qui a fait une phlébite le premier mois de pose de son Mirena et une autre sous Cerazette

Il faut arrêter toute contraception hormonale par précaution et proposer une contraception naturelle, un DIU au cuivre ou une stérilisation tubaire.

Lorsqu’il existe une maladie génétique prédisposant aux accidents thromboemboliques, j’insiste sur l’innocuité de Luteran et je ne prescris pas d’autres contraceptions progestatives. Dans les antécédents d’embolie pulmonaire, lorsque la patiente ne souhaite pas ou ne peux pas porter un DIU ( endométriose, antécédent de salpingite), je ne prescris que Luteran.

Conclusion

Après une phlébite ou une embolie pulmonaire, il faut privilégier une contraception sans hormone.

Lorsque ce n’est pas possible , il vaut mieux, par sécurité, prescrire du Luteran. C’est le progestatif qui permet d’éviter les récidives et qui a une efficacité contraceptives à 100%. Pas mal non ?

Qui est à risque de phlébite ?

Toutes les femmes ne sont pas à risque de phlébite et beaucoup peuvent prendre la pilule oestroprogestative sans souci pendant des années.

En trente ans de pratique médicale, j’ai vu cinq phlébites du mollet arriver sous pilule ….Heureusement, aucune de mes patientes n’a fait une phlébite cérébrale.

Cependant pour celles qui sont à risque, la pilule est dangereuse aussi bien la deuxième génération que les suivantes.

Bien sûr les troisièmes générations sont deux fois plus risquées que les deuxièmes générations, voilà pourquoi on doit privilégier une deuxième génération, voila pourquoi nous sommes contraintes de prescrire une deuxième génération en première intention …

Pourquoi la pilule est dangereuse ?

Les hormones féminines augmentent les risques de phlébite en agissant sur les facteurs de coagulation que ces hormones soient naturelles comme dans Qlaira ou artificielles comme dans Trinordiol. Seules les hormones naturelles par patch ou gel n’augmentent pas les facteurs de la coagulation.

Les progestatifs très proches des androgènes augmentent moins les risques de phlébite (le Levonorgestrel des deuxièmes générations) que des progestatifs loin des hormones masculines ( Desogestrel , Drospirenone).

Seul le Luteran (acetate de chlormadinone) est un progestatif assez loin des androgènes mais sans aucun risque sur la coagulation. Malgré tout, sur l’acné , il est moins actif qu’un antiandrogène vrai ( Androcur) ou que la Drospirenone de Jasmine.

Lorsque nous voyons une patiente pour la première fois , l’interrogatoire est PRIMORDIAL pour déceler une prédisposition génétique sous jacente .

L’interrogatoire est l’étape la plus importante dans l’administration de la pilule et il se doit de rechercher une notion de phlébite ou d’embolie chez un parent proche, l’antécédent au premier degré étant le plus significatif. Cette donnée n’est pas facile à recueillir chez les ados pas toujours au courant des événements familiaux et qui ne souhaitent pas poser la question à leurs parents pas au courant de leur
jeune vie sexuelle.
Un respect sans faille des contre-indications est une nécessité, la surveillance biologique est une fausse sécurité car il n’y a pas de marqueurs permettant de prévoir en routine un accident veineux en l’absence d’antécédent familial. Enfin, si ces marqueurs existent mais ils ne dépistent que 90% des anomalies prédisposant à une phlébite grave. Cela vaut quand même la peine de faire un bilan de coagulation mais, attention, ce bilan n’est valable que sans pilule ou sous Luteran . Si le bilan est fait sous pilule ordinaire, il sera faussé en mal et donc ininterprétable. Voici ce qu’il faut demander

TCA

Dosage protéine C et S

Antithrombine III

Recherche résistance à la protéine C activée

Mutation du facteur V de Leyden

Mutation G20210A du facteur II

La prévalence des anomalies constitutionnelles dans la population générale est estimée à 1 pour 5 000 pour l’antithrombine et la protéine S, 1 pour 3 000 pour la protéine C; elle est franchement plus élevée pour la mutation du facteur V, de l’ordre de 3 à 7 % de la population en Europe, avec de vrais écarts selon les
pays (plus élevée en Suède qu’en Grèce), la plupart des sujets étant hétérozygotes pour la mutation, l’homozygotie n’atteignant que 0,02 % des femmes [1/5 000]). Seules 50 % des femmes porteuses d’une anomalie feront un accident thromboembolique veineux (TEV) dans leur vie – le plus souvent avant 50 ans —et toutes les anomalies n’ont pas la même importance, les plus significatives étant le déficit en antithrombine, la résistance à la protéine C et la mutation du facteur II.

Mais il faut prendre en compte dans la genèse d’une thrombose, une notion multifactorielle avec association des anomalies entre elles ou avec d’autres facteurs comme le tabagisme et la pilule.

Seules 20 % des patientes développant un épisode thromboembolique sous pilule ont une pathologie de la coagulation, thrombophilie héréditaire surtout dont la plus caractéristique est la mutation Leyden du facteur V. Chez une femme non
traitée, porteuse de l’anomalie du facteur V de Leyden et qui ne prend pas la pilule, le risque est estimé en moyenne à 80 cas pour 100 000/an. Le risque de thrombose veineuse sous OP pour une porteuse hétérozygote de cette mutation est de 35, il atteint 200 en cas d’homozygotie.

Il existe donc des phlébites

qui surviennent sans pathologie de la coagulation

qui surviennent sur une pathologie de la coagulation inconnue de la patiente

Il n’existe aucun bilan sanguin à faire en routine qui décèle TOUTES les anomalies de la coagulation. Le bilan que l’on peut proposer à faire dans un laboratoire en ville, sera imcomplet, donc faussement rassurant. Un bilan de la coagulation prescrit par votre médecin n’a de valeur que s’il est positif. Négatif; il n’élimine pas d’autres causes de coagulopathie, causes qui ne peuvent se rechercher qu’en laboratoire hospitalier en hospitalisation de jour….et il y a trois mois d’attente pour une consultation spécialiséee dans ce domaine !

Voila pourquoi nous devons être vigilantes lors de la première prescription de pilule : est-ce que ma patiente est à risque de faire une phlébite , oui ou non ? Et c’est l’interrogatoire sur les antécédents familiaux qui me donne la réponse, car les anomalies de la coagulation sont, le plus souvent, héréditaires et donc, s’il y a anomalie, on retrouve des antécédents de phlébite chez les ascendants. La phlébite chez un père ou un oncle doit nous alerter particulièrement sur un risque génétique car les hommes ne font pas de phlébites sauf prédisposition génétique.

Comme la recherche des anomalies de la coagulation est difficile, coûteuse et ne se fait pas en routine, lorsqu’une me patiente me signale des antécédents familiaux de phlébite, je la considère comme à risque même si je n’ai pas en main son bilan hématologique complet qui demande une demi journée d’hospitalisation en service d’hématologie et je fais comme si elle avait déjà fait une phlébite et lui prescris la contraception des femmes ayant eu une phlébite ( la contraception des femmes ayant fait une phlébite sera le sujet de mon prochain billet)

Bien sûr, il faut tenir compte de l’état veineux mais la présence de varices n’est pas signe de future phlébite.

Le tabac doit faire exclure la pilule oestroprogestative surtout chez les femmes de plus de 30 ans mais, là, ce sont aussi les thromboses artérielles que l’on craint.

Conclusion :

Les phlébites sont rares mais leur fréquence augmente avec la prise d’un oestroprogestatif : toutes les pilules sont à risque notamment celles dont le progestatif est le plus éloigné des androgènes.

Seul l’acetate de chlormadinone tire son épingle du jeu et la pilule Belara qui contient ce progestatif est moins nocive que des deuxièmes générations comme Adepal ou Leeloo. Cependant, moins nocive ne veut pas dire pas nocive du tout. Belara contient des oestrogènes de synthèse qui sont délétères sur la coagulation (mais toutes les pilules oestroprogestatives sont dans ce cas).

Si on souhaite zero risque, il ne faut pas prendre une pilule avec des hormones féminines per os , naturelles ou non, mais de l’acetate de chlormadinone contenu dans Luteran . J’ai vu un cas de phlébite sous Cerazette et un cas sous Mirena, donc ces progestatifs purs ne sont pas aussi innocents que le Luteran. Disons qu’avec les progestatifs purs on diminue considérablement les risques de phlébite par rapport aux oestro progestatifs mais on ne les écarte pas obligatoirement.

Nous verrons dans mon prochain billet quelle contraception proposer aux femmes ayant fait une phlébite ou ayant des risques d’en faire une.

Acné : pourquoi en fait-on ?

Si on ne comprend pas pourquoi on a de l’acné, on ne sait pas comment s’orienter dans le traitement. Il existe deux causes majeures d’acné :

L HYPERANDROGENIE

La fabrication un peu trop excessive d’hormones masculines (ou l’utilisation de médicaments proches des hormones masculines) donne de l’acné.

Les hormones masculines vont sur les glandes sébacées de la peau, activent la fabrication du sébum. Les pores se dilatent. Les glandes s’enflamment et sont victimes d’une attaque bactérienne qui favorise l’apparition de pustules rouges qui démangent…et c’est l’acné que vous connaissez bien.

Dans quels cas, une femme subit -elle une hyperandrogénie ?

Lorsqu’elle est porteuse d’ovaires micropolykystiques, par exemple.

Les ovaires micropolykystiques fabriquent trop d’hormones masculines et on retrouve une SOPK :

à la post puberté, c’est totalement physiologique, les ovaires travaillent mal au tout début de notre vie génitale et puis, le temps passant, cela s’arrange. Les ovaires apprennent à mieux travailler, les ovulations sont plus régulières et les hormones masculines sont moins secrétées.

Hélas, il existe des femmes qui conserveront des ovaires micropolykystiques bien au delà de la puberté : il s’agit d’une SOPK maladie qui dure jusqu’à la quarantaine. C’est héréditaire : il existe des familles à SOPK

La SOPK peut être iatrogène, c’est à dire provoquée : l’exemple le plus évident est le port du DIU. Un DIU fait mal fonctionner les ovaires, car il existe une inflammation liée au port d’un corps étranger. Les ovaires dysfonctionnent et c’est pour ça que le DIU est contraceptif mais cette dysfonction a un prix : l’hyperandrogénie…et donc l’acné.

Comme vous le voyez l’hyperandrogénie ne se résume pas à quelques ennuis passagers à l’adolescence mais peut affecter des femmes plus âgées.

Il existe une dernière cause, elle aussi iatrogène, d’hyperandrogénie : celle due à la prise de médicaments proches des androgènes. Toutes les pilules de première et deuxième générations ont des progestatifs qui sont proches des androgènes…et qui donnent moins de phlébite que ceux qui sont plus loin des androgènes, voire qui sont anti androgènes.

Donc, si vous voulez diminuer le risque de phlébite, il faut utiliser un progestatif proche des androgènes donc risquer une acné mais si vous voulez effacer une acné , vous serez contrainte d’utiliser des progestatifs anti androgéniques comme Androcur ( Diane) et la Drospirenone ( Jasmine)….qui donnent plus de risques de phlébite.

Je ne le répéterai jamais assez : il n’existe aucune pilule qui soigne l’acné à 100% et qui n’a pas de risque de phlébite à son actif.

L’hyperandrogénie provoquée par certains progestatifs est combattue par les hormones féminines de la pilule. Plus la pilule contient d’hormones féminines, plus elle a un climat oestrogénique, meilleure elle sera sur la peau. Voila pourquoi Trinordiol qui contient peu de progestatif androgénique et pas mal d’hormones féminines est moins acnéique que sa petite soeur Leeloo, qui contient les mêmes composés que Trinordiol mais pas avec le même dosage : les 20 gammas de Leeloo sont insuffisants pour lutter contre l’action androgénique du progestatif , le Levonorgestrel.

Voila aussi pourquoi la vieille pilule Stediril avec son vieux progestatif de première génération est utile contre l’acné car elle contient 50 gammas d’oestrogènes de synthèse. C’est la seule pilule qui contiennent autant d’hormones féminines mais c’était la seule pilule que nous avions en 1970 pour traiter l’acné …et nous voila 40 ans plus tard à devoir la represcrire !

Il existe des traitements à base de plantes pour combattre le mauvais fonctionnement des ovaires ainsi que des soins homéopathiques mais les résultats sont plus lents à se voir qu’avec une pilule à climat oestrogénique.

LA FRAGILITE DE LA PEAU

Il existe des femmes qui ont une peau très fragile qui ne supporte pas la pollution atmosphérique actuelle. Des nano particules de diesel bouchent les pores de notre peau créant une acné qui n’a rien à voir avec une quelconque hyperandrogénie.

Voila pourquoi il existe des acnés bien au delà de la puberté !

Androcur est un médicament qui agit au niveau du pore, au niveau de la glande sébacée, l’empêchant de s’enflammer. Androcur est un soin dermatologique !

Il est souvent irremplaçable dans un soin de peau complet.

Bien sûr, il existe beaucoup de soins de peau à base de phytothérapie, de rubozinc, de crèmes locales. Pour des acnés légères, c’est parfait. On peut aussi utiliser ponctuellement du Keracnyl : c’est un anti pousse bouton à appliquer sur le bouton dès que l’on sent que l’on va bourgeonner.

CONCLUSION

La fragilité de la peau se soigne assez bien avec des soins dermatologiques et pas des soins hormonaux sauf quand l’acné est très sévère : là le roaccutane dangereux est souvent irremplaçable suivi d’un traitement hormonal antiacnéique.

L’hyperandrogénie peut aussi diminuer avec homéopathie , phytothérapie et exclusion de tout médicament androgénique. Mais dans des hyperandrogénies majeures compliquées d’une fragilité de la peau, on peut se retrouver avec des acnés qui mangent tout le visage. Par ailleurs, l’hyperandrogénie donne aussi des chutes de cheveux au niveau des tempes et une pousse de poils au niveau du visage : duvet sur le lèvre supérieure, poils sur le menton, favoris. …et même barbe. J’ai deux patientes « femmes à barbe » qui sont obligées de se raser ! C’est terrible pour elles et pour toutes celles qui ont des boutons sur le visage qui nuisent à l’estime de soi.

La présence d’acné sur le visage d’une candidate à un emploi peut faire rejeter son embauche. C’est triste mais la société nous demande la perfection …et nos politiques nous refusent les moyens d’aller vers cette perfection exigée. Nous sommes en pleine schizophrénie.

La ménopause : la décalcification osseuse

Le maximum du contenu calcique de nos os se situe à vingt ans. A partir de vingt ans, nous ne faisons que perdre du calcium mais cette perte s’accentue à la ménopause.

Les hormones féminines aident à la fixation du calcium dans nos os. Quand on perd ses hormones, le calcium se fixe beaucoup moins.

Il existe d’autres facteurs de perte de calcium dans les os, maladie thyroïdienne, anorexie, prise au long cours de cortisone, traitements anti hormonaux dans le cancer du sein mais le facteur principal de l’ostéoporose, c’est l’hérédité.

La perte en calcium de nos vertèbres fait que l’on perd de la taille au fil du temps.

Il existe des femmes qui sont limites en calcification osseuse alors qu’elles consomment beaucoup de calcium et font du sport. A l’interrogatoire, on retrouve des antécédents familiaux d’ostéoporose.

Comment décèle-t-on une décalcification osseuse menant à l’ostéoporose ?

En procédant à une densitométrie osseuse chez un radiologue équipé. C’est un examen indolore et rapide qui mesure le contenu calcique des vertèbres du bas de la colonne et du fémur.

Les résultats sont difficiles à interpréter pour un profane

Pour faire vite, quand on voit – 3, sur une vertèbre ou un fémur, c’est qu’on fait de l’ostéoporose.

Quand on lit – 2.5 c’est qu’on fait une ostéopénie sévère (= décalcification en langage médical) et qu’il faut traiter activement afin de ne pas passer en zone rouge qui est l’ostéoporose avec un risque fracturaire même lors d’un choc minime. Une de mes patientes ostéoporotique s’est fracturé un orteil en cognant contre …le pied de son mari .

Quand on lit -1.1, c’est normal, pas de risque d’ostéoporose à l’horizon : on a des os solides, génétiquement solides et la décalcification ne sera jamais grave.

Quand on lit – 2, il faut adapter son régime, faire du sport et prendre de la vitamine D, pas plus, et on contrôle par une densitométrie trois à quatre ans plus tard.

Attention, les densitométries sont très mal remboursées et même pour les femmes qui font une véritable ostéoporose.

Quels sont les moyens de prévenir l’ostéoporose à la ménopause ?

LE SPORT

Faire du sport est excellent pour la calcification osseuse.

LA VITAMINE D

Contrôler son taux sanguin de vitamine D apporte des surprises ! La vitamine D ne se trouve que dans les rayons du soleil, pas dans l’alimentation. Comme le soleil brûle la peau, qu’il donne des cancers, on s’en méfie et, même chez moi, en Provence , mes patientes manquent de vitamine D. Ce n’est pas difficile de faire en sorte d’avoir ce qu’il faut de vitamine D. On mesure le taux de vitamine D, s’il est normal, pas de traitement. Si la patiente présente un déficit, on prescrit une ampoule d’Uvedose tous les trois mois et on remesure la vitamine la veille de reprendre une ampoule. Si le taux est bon, on continue le traitement à la même posologie …à vie ! Si le taux est trop bas, on donne une ampoule tous les deux mois et on mesure la vitamine D la veille de reprendre l’ampoule. Si le taux est trop bas, on passe à une ampoule tous les mois.

La vitamine D est excellente pour le coeur, la prévention des grippes, et des cancers du sein et du colon. Quand on a son content de vitamine D, les ongles sont solides et ne cassent plus.

Attention, la vitamine D contenue dans des capsules d’huile de foie de morue est insuffisamment dosée pour être efficace (je l’ai vérifié : deux jours après la fin d’une cure de capsules d’huile de foie de morue, une de mes patientes était tout autant carencée en vitamine D qu’avant sa cure )

LE CALCIUM

Je déconseille les laitages qui accentuent les inflammations rhumatismales et les allergies. Il existe des yaourts au soja enrichis au calcium et il y a plein de calcium dans les sardines à l’huile excellentes pour le système cardio vasculaire.

Les comprimés de calcium ne sont pas toujours bien tolérés au niveau digestif.

Attention aux comprimés de calcium et de vitamine D : ils ne donnent pas autant de vitamine qu’on pourrait le supposer. En revanche, les sachets de calcium et vitamine D comme calcidose vit D sont très efficaces

L’association vit D et calcium suffit souvent à assurer une prévention de l’ostéoporose quand on est au stade de l’ostéopénie débutante ( à condition de vérifier par une prise de sang que l’on a un bon taux de vitamine D dans le sang circulant)

LES TRAITEMENTS HORMONAUX DE LA MENOPAUSE

Ils préviennent la décalcification que ce soit le traitement classique , la DHEA, le Livial mais certaines femmes ne peuvent ou ne souhaitent pas les prendre.

LES FIXATEURS DE CALCIUM

Ils ne sont prescrits que lorsqu’on est en ostéoporose ( – 3) sur une vertèbre ou sur le col du fémur ou lorsque l’on approche de l’ostéoporose (entre – 2. 5 et – 3).

Il existe plusieurs produits

Evista : 1 cp tous les jours. C’est un produit qui fonctionne bien mieux sur les vertèbres que sur le fémur. Ce médicament est contre indiqué dans les antécédents de phlébite et avec un traitement hormonal classique. On peut l’utiliser pendant de nombreuses années et toujours avec calcium et vitamine D. Un fixateur de calcium ne marche pas …si on ne consomme pas du calcium !

Actonel 75: 2 cp par mois à avaler debout avec un grand verre d’eau. C’est un produit qui marche aussi bien sur les vertèbres que sur le fémur mais il rend l’os cassant, aussi ne faut-il pas prendre ce médicament pendant plus de cinq ans. Par ailleurs, il existe un risque d’ostéonécrose de la mâchoire : à utiliser avec prudence !

Protelos : c’est un produit en sachet buvable à prendre tous les jours. Il est efficace longtemps et sur les vertèbres comme sur le fémur. Ce médicament est contre indiqué dans les antécédents de phlébite.

Lorsque le fixateur de calcium fonctionne et « cimente » les os, la patiente constate un soulagement : les douleurs dorsales s’atténuent.

Les chiffres de l’ostéodensitométrie s’améliorent de deux ans en deux ans ou se stabilisent (la stabilité est signe de succès car, normalement, nous ne faisons que perdre de l’os, se stabiliser est donc signe de gain calcique osseux)

Conclusion : si la décalcification est un passage obligé du vieillissement, toutes les patientes ne seront pas sujettes à la décalcification majeure qu’est l’ostéoporose avec son risque de fractures spontanées.

Il faut donc mesurer son risque personnel de décalcification grâce à la densitométrie osseuse et adapter son mode de vie et son régime en fonction des résultats.

Heureusement, l’ostéoporose est rare dans la population générale et, lorsqu’elle existe, il existe de nombreux médicaments pour y remédier.

L’ostéoporose existe aussi chez l’homme et c’est Protelos qui doit être prescrit avec calcium, vit D et… sport !

La ménopause : les atteintes articulaires

Un des premiers signes de la carence en hormones féminines, c’est l’apparition de douleurs articulaires dans les épaules, la nuque, les doigts , les genoux.

Les patientes se plaignent de devoir procéder à un dérouillage matinal pour pouvoir bouger plus aisément en cours de journée.

Je vois beaucoup de patientes de 50 ans adressées par mes confrères rhumatologues pour des douleurs articulaires et oui, il existe bien une relation entre ménopause et rhumatisme.

Les hormones féminines sont comme de l’huile dans un rouage. Lorsque l’on entre en ménopause, les oestrogènes manquent et les articulations souffrent.

Dès que je prescris des hormones féminines, les douleurs cessent.

Toutes mes patientes qui peuvent et veulent un traitement substitutif de leur ménopause ont beaucoup moins de rhumatismes que mes patientes qui ne prennent aucun traitement : c’est incontestable et cela dure toutes les années de prise du traitement.

Il existe aussi une diminution de l’arthrose, les articulations sont moins déformées. Attention, les hormones ne suppriment pas l’arthrose mais la diminue fortement.

L’arthrite est aussi remarquablement diminuée par les hormones féminines. Toutes mes patientes qui souffrent d’une maladie auto immune nommée polyarthrite rhumatoïde voient une diminution sensible de leurs douleurs articulaires ce qui diminue leur handicap.

La DHEA a aussi une action remarquable contre les douleurs articulaires et je la prescris quand ma patiente ne peut prendre de traitement hormonal classique (mastose, endométriose ou fibrome)

La Colpotrophine en ovule est une hormone locale qui soulage les douleurs des névralgies pudendales et qui, surtout, les prévient. Toutes mes patientes sous DHEA ou sous THS ou sous Colpotrophine n’ont jamais eu à souffrir de névralgie pudendale post ménopausique.

Malheureusement, il est des cas où on ne peut pas prescrire un THS, où la Colpotrophine brûle, où la DHEA est refusée. Existe -t-il un traitement alternatif ?

Peut-être faut-il se tourner vers Phytalgic ou d’autres produits phytothérapiques mais je les connais mal.

Peut-être des produits très riches en omégas 3 seraient-ils efficaces ? Je commence juste à les préconiser.

Il y a une chose dont je suis sûre, c’est que toutes mes patientes qui ont

cessé de boire du lait, de manger du fromage et des yaourts

et fait un régime sans gluten

voient disparaître toutes leurs douleurs articulaires.

La suppression des protéines de lait de vache est assez facile : on remplace le beurre par de la margarine, on préfère le fromage de chèvre ou les yaourts au lait de soja et on cuisine ses béchamels avec du lait de riz ou du lait sans protéines de lait de vache (on en trouve dans les supermarchés)

La suppression du gluten (blé et farine de blé) est plus difficile car il y a du gluten partout (surtout dans les plats préparés), mais c’est possible. La farine est remplacée par la Maïzena, les nouilles par des nouilles chinoises, le pain par du pain fait maison ou des biscottes sans gluten que l’on trouve dans toutes les grandes surfaces qui ont, désormais, un rayon de produits sans gluten.

Les résultats sont spectaculaires : plus d’inflammation articulaire, donc plus de douleurs, plus d’allergie et….perte de poids : plus de petite bouée sur le ventre plutôt disgracieuse, plus de yoyo : on perd du poids et on garde la ligne !

LES CURES THERMALES

Il ne faut pas négliger le bienfait des cures thermales dans le soulagement (transitoire) des douleurs rhumatismales.

Beaucoup de piscines proposent des soins de balnéothérapie qui sont intéressants à suivre.

La température chaude et l’eau chaude sont des éléments favorables pour diminuer les douleurs articulaires.

Mon prochain billet sera consacré à la décalcification osseuse qui commence dès nos vingt ans mais s’accélère lors de l’arrêt des règles.

En conclusion : les douleurs rhumatismales s’accentuent à la ménopause et sont bien calmées par les traitements hormonaux classiques ou par la DHEA ou par le Livial. La colpotrophine soulage les rhumatismes du petit bassin (et oui, nous avons une articulation à cet endroit, la symphyse pubienne, qui peut donner des douleurs qui nous font croire, à tort, à une vaginite, une cystite ou une tumeur ).