Les fibromes et la douleur

Qu’est ce qu’un fibrome ? C’est, pour le dire très simplement, un tortillon de fibres musculaires.

Les fibres musculaires de notre utérus sont rangées de façon parallèle. Pour des raisons encore mal connues, ces fibres peuvent s’entortiller sur elle mêmes et former un nodule fibromateux. Voici une échographie d’un utérus normal et celui d’un utérus porteur d’un fibrome :

La différence de texture du muscle est évidente.

Ces noyaux fibromateux peuvent être uniques ou multiples et se localiser dans toutes les parties de l’utérus : en haut, au milieu, au centre touchant alors la cavité utérine

Selon la localisation du ou des noyaux, il y aura des signes cliniques (des hémorragies si les noyaux sont situés près de la cavité utérine ) ou rien du tout : le diagnosctic de fibrome se fera lors de l’examen gynécologique. Au toucher vaginal, l’utérus est dur, bosselé et augmenté de volume. Une échographie montre le nombre des nodules fibromateux, leurs dimensions et leur localisation. En répétant l’échographie chaque année, on mesure l’évolution, ou non, des fibromes.

La conséquence principale de la présence de nodules fibromateux, c’est l’hémorragie menstruelle appelée dans notre jargon médical, ménorragie.

Tous les utérus fibromateux ne donnent pas de ménorragies mais lorsqu’une patiente se plaint de l’augmentation récente du volume de ses règles, on doit penser immédiatement à la présence d’un ou de plusieurs nodules fibromateux dans l’utérus et les repérer par échographie. Je parlerai dans un billet prochain consacré aux hémorragies plus longuement du fibrome. Aujourd’hui, je consacre ce billet à la douleur pelvienne et la participation d’un fibrome dans l’origine de la douleur.

Les fibromes sont très rarement douloureux.

La douleur brutale, violente dans le bas du ventre d’une femme porteuse d’un utérus fibromateux doit faire penser à la nécrobiose aseptique d’un noyau fibromateux. C’est une complication très rare d’un nodule fibromateux. Qu’est-ce qu’une nécrobiose aseptique ? Il s’agit d’un infarctus du noyau fibromateux : brutalement, la circulation sanguine s’interrompt et le noyau meurt. Cet infarctus du myomètre est l’équivalent de l’infarctus du myocarde….sans le même pronostic vital mais avec la même intensité douloureuse.

Le diagnostic se fait à l’interrogatoire et à la palpation. Les anti inflammatoires sont les seuls traitements efficaces avec repos et glace sur le ventre. Quand cet infarctus survient sur un fibrome pendant une grossesse, la patiente doit hélas supporter sa douleur car les anti inflammatoires sont interdits pendant la grossesse. Il est tout à fait possible d’être enceinte avec un utérus porteur d’un fibrome mais il faut prévenir la patiente que les hormones de la grossesse augmenteront la taille du fibrome et qu’il deviendra peut-être douloureux voire très douloureux.

Il existe aussi des douleurs pelviennes chroniques sur certains utérus fibromateux, douleurs qui entraînent une dyspareunie profonde. Je considère qu’il existe 20 % d’utérus fibromateux douloureux alors que l’adénomyose est, à 80%,une pathologie utérine douloureuse.

Les douleurs liées à un fibrome, que ce soit des douleurs aigues, des douleurs chroniques, des dysménorrhées, sont accessibles aux anti inflammatoires (Cebutid, Naprosyne, Toprec, Ponstyl) mais ces produits ne sont pas sans danger pour la fonction rénale.

Existe-t-il un traitement contre les fibromes ? Pas vraiment, nous savons aller sur la Lune et bientôt nous irons sur Mars, mais nous n’avons pas trouvé de médicament efficace pour faire régresser les fibromes. La ménopause, non traitée par des hormones, va faire régresser le fibrome car l’absence d’hormones féminines fait fondre le fibrome comme neige au soleil. Des chercheurs ont découvert une molécule anti progestérone très prometteuse pour soigner les fibromes mais il se trouve que cette molécule a des propriétés abortives. Il est donc impossible de la commercialiser pour un usage banal car la prescription serait détournée de son usage.

Que peut-on proposer pour éviter qu’un fibrome ne grossisse et ne devienne gênant ?

Un traitement homéopathique de FOLLICULINUM 30 CH , trois granules tous les soirs est intéressant mais très astreignant : j’ai constaté par échographie, des arrêts de progression d’un fibrome chez des patientes utilisant cette thérapeutique.

L’ostéopathie est inconstamment efficace mais peut être proposée chez des patientes rétives à tout traitement médical ou chirurgical. J’ai observé dans ma carrière un cas de fibrome hémorragique dont on a reculé la date d’intervention puis annulé la chirurgie grâce à deux séances d’ostéopathie.

La progestérone a des résultats inconstants : disons qu’elle soigne dans un cas sur deux et permet d’attendre la ménopause qui réglera définitivement cette pathologie toujours bénigne. Le LUTERAN 10 donné 20 jours par mois est plus efficace que le LUTENYL qui peut parfois majorer les hémorragies.

La chirurgie conservatrice ( myomectomie) ne peut être proposée que

chez la femme jeune

lorsqu’il n’existe qu’un seul noyau fibromateux

L’avantage de ne retirer que le fibrome est de garder l’utérus, le désavantage c’est que l’intervention est délicate, à ne réserver qu’à des chirurgiens entraînés…et que le fibrome peut repousser à l’identique deux ans plus tard ! Les hémorragies récidivent et tout est à refaire. On retire le noyau fibromateux par coelioscopie s’il est situé à proximité de la surface utérine ou, le plus souvent, par hystéroscopie : il s’agit, alors, d’une intervention délicate. Un simple curetage serait totalement inefficace.

L’embolisation utérine : il s’agit de bloquer la circulation utérine des fibromes par des petites billes de silicone. On réalise un infarctus utérin pour faire « mourir » le fibrome. L’intervention se fait en ambulatoire mais avec une prescription de morphine après. Tous les fibromes ne sont pas susceptibles de bénéficier d’une telle intervention. Je ne suis pas une fan de cette intervention car les résultats ne sont pas exceptionnels : il existe des récidives dans un cas sur deux aussi je ne propose cette alternative à la chirurgie radicale qu’aux patientes qui refusent obstinément de perdre leur utérus.

La chirurgie radicale consiste en une hystérectomie simple, en laissant le col de l’utérus s’il est sain, et les ovaires. Cette intervention se fait sous coelioscopie avec une petite incision sus pubienne pour faire passer l’utérus fibromateux sans son col ou sans incision si on retire tout l’utérus que l’on extrait alors par voie vaginale.

Après l’hystérectomie, la patiente n’a plus de règle ni de douleur mais conserve son cycle hormonal (pas de bouffées de chaleur, pas de prise de poids, pas de troubles sexuels, pas de sécheresse vaginale, parfois des douleurs des seins périodiques ou des ovulations douloureuses).

Il existe trois types de patientes

Celles qui souffrent tellement d’hémorragies menstruelles douloureuses, qu’elles ont hâte d’être débarrassée de leur utérus à problème et me réclament une chirurgie radicale. 99% de mes patientes qui se sont fait opérer, sont ravies de leur choix et certaines m’ont dit « Docteur, si j’avais su, je l’aurais fait plus tôt ! ».

Celles qui souffrent, mais refusent de perdre leur utérus, symbole de leur féminité. Ces femmes là, si on les force, risquent de faire une dépression grave en post opératoire. Je suis une patiente de 44 ans qui porte un volumineux utérus polymyomateux de la grosseur d’un pamplemousse, utérus qui lui provoque des hémorragies épuisantes de 10 jours par mois : impossible de lui faire entendre raison, elle refuse l’intervention. Il faut dire qu’elle n’a pas eu d’enfant et je crois que le fait de garder son utérus l’empêche de faire le deuil d’une maternité qu’elle ne connaîtra jamais. Elle est attachée sentimentalement à cet utérus et tant pis pour les hémorragies. Il faut respecter ce choix puisque l’on sait qu’un fibrome ne cancérise jamais. Certaines patientes arrivent à la ménopause sans qu’on ait eu besoin d’un geste radical et me sont reconnaissantes des soins que je leur ai prodigués. D’autres, chez qui les traitements conservateurs ont échoué, se résignent à l’intervention et tout le temps passé en traitements médicaux a permis au projet de mûrir.

Le troisième type de patientes est le plus fréquent : des femmes indécises

A nous de dialoguer avec nos patientes, de bien vérifier leur plein et entier consentement à l’intervention sinon gare à la dépression ! Il faut parfois un an pour faire le deuil d’un utérus, un an de mini déprime qui va donner une fatigue inexpliquée et une libido dans les chaussettes !

C’est notre utérus par le sang des règles qui nous fait femme, c’est l’utérus qui par le nid de l’embryon nous fera mère, c’est donc un organe de première importance symbolique à ne pas considérer comme l’appendice ! Mais ce n’est pas non plus une raison de garder ce précieux organe s’il est abîmé à nous en rendre malade !

Sachez que si vous gardez votre utérus fibromateux, il vous faudra renoncer au traitement substitutif hormonal même le plus léger, car les hormones féminines sont des engrais à fibromes et vous redonneront douleurs et, surtout, métrorragies voire hémorragies. Le Livial peut être proposé mais il est cher et la DHEA , sans incidence sur les fibromes, ne traite pas les bouffées de chaleur. Paradoxalement, pour rester femme le plus longtemps possible, il faut parfois accepter de se séparer de son utérus…

Ovaires micro kystiques et dyspareunie

Ce billet est consacré à la douleur pelvienne et à la dyspareunie profonde conséquences d’ovaires micropolykystiques. La présence d’une grande quantité de follicules peut rendre l’ovaire excessivement douloureux et spontanément et au toucher vaginal et lors des rapports sexuels.

Pourquoi certaines femmes ont des ovaires micropolykystiques et pas d’autres ? Nous n’en savons rien.

Les ovaires sont censés fabriquer un ou deux ovules à partir d’une quarantaine de follicules qui se mettent à grossir dès la fin des règles sous influence de LH et FSH, deux hormones hypophysaires de commande des ovaires. Pour qu’il y ait une ovulation réussie, il faut que la plupart des follicules qui ont démarré leur croissance ce cycle ci, cessent de le faire pour ne laisser grandir qu’un ou deux follicules qui deviendront des ovules. Si tous les follicules grandissent en même temps, qu’il n’y a pas prééminence d’un follicule sur les autres, il n’y aura pas d’ovulation ou alors une ovulation douloureuse. Tous ces follicules qui poussent en même temps , ce sont les fameux microkystes dont je parle.

Des règles pourront arriver à bonne date mais sans ovulation préalable. La commande hypophysaire est très fine et le travail des ovaires très pointu pour qu’une ovulation réussisse !

Quand les ovaires fonctionnent bien, la femme ne ressent aucune douleur pendant son cycle ou alors de très vagues douleurs. Quand les ovaires sont paresseux et ne lancent aucun départ de follicule, la femme n’a aucune douleur mais n’a pas ses règles puisque ses ovaires sont au repos. Quand les ovaires travaillent trop, quand de multiples follicules se pressent sous « l’écorce » des ovaires, ces derniers seront douloureux et s’il y a ovulation, elle sera très douloureuse et la douleur persistera de l’ovulation jusqu’au règles. C’est ainsi que des femmes ayant des ovaires hyperactifs, polykystiques, ne ressentent de bien être que les cinq premiers jours de leur cycle. Les règles sont douloureuses puis il y a une accalmie et enfin les douleurs repartent un peu avant l’ovulation jusqu’aux règles suivantes.

Ces ovaires polykystiques sont fréquents chez les jeunes filles en post puberté : c’est normal, la commande hypophysaire n’est pas encore au point. La plupart du temps, les mamans inquiètes font soigner leur fille et la pilule, qui bloque les ovaires, résoud transitoirement le problème. Sous pilule, les microkystes disparaissent…et les douleurs aussi. Mais pas toujours pour longtemps.

Il existe des jeunes femmes qui souffrent de leur ventre au bout de cinq ans d’une pilule jusque là bien tolérée : les microkystes sont revenus : il faut alors penser au diagnostic très facile à faire puisque l’échographie est parlante comme vous pouvez le constater sur les images ci après.

Voici un ovaire et un utérus normaux

Voici des échographies d’ovaires polykystiques

Certains de ces follicules peuvent éclater ce qui provoque une douleur violente qui amène souvent la patiente aux Urgences.

Il est donc très facile de faire le diagnostic d’ovaires polykystiques et de proposer un traitement bloquant des ovaires. Il faut proposer un progestatif puissant comme le LUTENYL 20 jours par mois sur un mois ou six mois et prendre le relais par une pilule. La pilule agit sur les ovaires en freinant considérablement la secrétion hypophysaire de FSH et LH ce qui bloque la formation de ces kystes; les douleurs pelviennes et la dyspareunie disparaissent.

Lorsqu’ une patiente a déjà fait un passage aux Urgences pour kyste fonctionnel rompu, il faut lui conseiller une contraception adaptée. Le DIU au cuivre n’est pas du tout le bon moyen de contraception d’une femme aux ovaires polykystiques : d’ailleurs certaines patientes qui ont abandonné la pilule pour un stérilet, sont parfois obligées de faire retirer leur DIU et reprendre la pilule car leurs ovaires se sont mis à être très douloureux. Il existe, sous DIU, des douleurs violentes que l’on nomme coliques expulsives : elles sont aussi intenses que des douleurs d’accouchement et surviennent un ou deux jours par mois en milieu de cycle. Les anti inflammatoires sont efficaces mais pas la paracétamol ni le spasfon. Quand on examine ces patientes au décours de l’épisode douloureux, on voit bien des ovaires porteurs de multiples follicules. Les ovaires kystiques fabriquent beaucoup d’oestrogènes à l’ovulation et cette poussée hormonale peut déclencher des contractions utérines, brèves mais violentes.

Les ovaires kystiques sont des ovaires hyperactifs. Avec le temps qui passe, les ovaires travaillent moins et retrouvent une activité normale donc indolore. Il existe cependant quelques cas de femmes en préménopause qui présentent des douleurs pelviennes brutales alors que, jusqu’alors, leurs cycles se passaient sans problème majeur. Il s’agit, bien sûr, de patientes ne prenant pas la pilule. J’ai un traitement radical à leur proposer : des injections de Décapeptyl pour provoquer une ménopause chimique avec apport hormonal léger afin d’éviter les bouffées de chaleur (c’est ce qu’on appelle une « add back thérapie »). Les douleurs cessent dès le premier mois de traitement, mes patientes peuvent alors mener une vie normale.

Quelques mois d’injections suffisent et on prend le relais jusqu’à la ménopause par une pilule. Ces cas de violentes douleurs ovariennes en préménopause sont très rares, heureusement, car mon traitement très efficace, est fort coûteux pour notre malheureuse sécurité sociale… et je le prescris hors AMM car seule l’endométriose est une pathologie gynécologique ayant l’autorisation d’utilisation du Décapeptyl, et la pathologie des ovaires kystiques douloureux (et terriblement douloureux) des femmes de la cinquantaine n’ont pas cette autorisation de traitement.

Peut-on proposer une médecine alternative dans cette pathologie bénigne mais douloureuse des ovaires kystiques ? Oui, il existe des traitements phytothérapiques à base d’huile d’onagre et d’huile de bourrache qui soulagent les patientes. Les résultats sont satisfaisants sans égaler la thérapeutique hormonale. Ces thérapeutiques douces sont sans effet sur les douleurs des kystes des ovaires des femmes de la cinquantaine. Je les réserve aux femmes plus jeunes qui ressentent des douleurs pelviennes d’intensité moyenne…et à toutes celles qui souhaitent un enfant puisque tout traitement hormonal puissant bloque les ovulations.

Adénomyose et dyspareunie

L’adénomyose est une variante de l’endométriose. Il s’agit de la production de caillots de sang à l’intérieur des fibres musculaires. Ces caillots ont deux conséquences: ils rendent l’utérus douloureux surtout lors des rapports sexuels et ils donnent des hémorragies surtout au deuxième jour des règles.

Quand se forme une adénomyose ? A mon avis dès les premières règles. Lorsqu’une jeune patiente me dit qu’elle a des règles spontanées de 8 jours et qu’elle doit se changer la nuit, je soupçonne une adénomyose qui n’est pas forcément visible à l’échographie mais qui deviendra parlante (cliniquement et radiologiquement) une quinzaine d’année plus tard.

Dans la plupart des cas, nous faisons le diagnostic vers 35 40 ans devant une dyspareunie profonde et des ménorragies (=règles abondantes) douloureuses. Le toucher vaginal retrouve un utérus un peu gros, douloureux à la mobilisation, souvent rétroversé et fixé (on ne peut pas mobiliser l’utérus avec nos doigts pour le redresser). L’échographie est parlante : on voit les caillots de sang comme des tâches noires dans le myomètre grisé.

Autrefois, on demandait une radio de l’utérus pour faire le diagnostic et voici deux radios : une radio d’utérus normal et une d’utérus porteur d’adénomyose. La différence est évidente !

L’adénomyose est très fréquente, plus fréquente que l’endométriose et aussi fréquente que le fibrome. D’ailleurs, il est difficile, à l’interrogatoire, de faire la distinction. Fibrome et adénomyose donnent des règles hémorragiques. Mais le fibrome est, sauf complication, rarement douloureux. L’utérus porteur d’adénomyose est toujours douloureux.

Existe-t-il un traitement de l’adénomyose ? Oui et non.

On peut proposer un traitement médical par progestatifs puissants ( Lutényl, Lutéran) mais il est rarement concluant : il existe des saignements intercurrents, la dyspareunie profonde ne cède pas ou peu.

Le traitement définitif, et des hémorragies et des douleurs, est l’hystérectomie subtotale.

Voici l’histoire de Katia, porteuse d’un utérus d’adénomyose et qui a souffert pendant quelques temps d’une dyspareunie profonde. Jusqu’à ses 30 ans, Katia a vécu normalement : après deux grossesses sans problème, elle a opté pour un DIU qui n’a pas été toléré( règles trop fréquentes et trop abondantes) et remplacé par une contraception par patch Evra. Un an plus tard, elle venait à mon cabinet se plaindre d’une dyspareunie profonde. A l’examen, l’utérus était douloureux à la palpation et à la mobilisation et surtout, on constatait « une douleur gâchette » c’est à dire une douleur aigue déclenchée à la pression de l’utérus à la jonction du col et du corps utérin. Cette douleur est spécifique de l’adénomyose, pathologie qui a été confirmée par une IRM. Je pense que Katia a développé une adénomyose à la suite de son deuxième accouchement et du port d’un DIU . Au début, cette pathologie n’a pas été très douloureuse,mais seulement hémorragique; Katia n’avait que quelques douleurs passagères. La contraception par le patch Evra a certainement développé la pathologie car c’est sous cette contraception que Katia a souffert de douleurs pelviennes de plus en plus fortes et d’une dyspareunie telle que sa vie sexuelle est devenue un enfer.

Comment traiter cette adénomyose ? J’ai proposé un traitement par Surgestone (un progestatif puissant) mais les résultats n’ont été concluants que sur les hémorragies menstruelles mais pas du tout sur la dyspareunie. Le couple a alors pris une décision difficile : faire pratiquer le retrait du corps de l’utérus rempli de caillots. J’ai compris cette décision radicale et un chirurgien gynécologue, spécialiste des douleurs pelviennes de la femme, aussi. Il a accepté de pratiquer une hystérectomie subtotale avec conservations des ovaires, bien sûr. Il est inutile de vous dire qu’il n’existe presqu’aucun chirurgien en France pour accepter une intervention aussi radicale chez une femme de moins de quarante ans. La plupart de mes patientes qui souffrent d’hémorragies exténuantes et de douleurs pelviennes, qui ont plusieurs enfants et qui sont absolument sûres de ne plus en vouloir d’autres, doivent patienter jusqu’à la quarantaine bien sonnée, pour bénéficier d’une hystérectomie salvatrice.

Katia, 35 ans, n’a plus ses règles, ne peut plus avoir de troisième enfant mais a retrouvé une vie de couple harmonieuse et, quand je l’ai revue un an après l’intervention, elle ne regrettait pas le retrait de son utérus malade !

Endométriose et dyspareunie

L’endométriose est une maladie gynécologique connue de longue date mais dont l’incidence augmente année après année : d’abord parce que nous savons mieux la diagnostiquer avec des examens non invasifs comme l’IRM mais aussi parce que c’est une affection oestrogéno dépendante et que le corps des Hommes est soumis à une pollution importante. Nous ingérons de grandes quantités de produits qui se comportent comme des oestrogènes dans notre corps et ce dès la vie foetale. Il existe dans notre environnement tout un tas de molécules chimiques que l’on nomme « perturbateurs endocriniens » avec lesquels nous sommes désormais en contact.

On peut dire qu’il y a « féminisation » des humains : les petits garçons naissent avec des malformations de l’appareil génital, les petites filles inondées d’hormones avant même la puberté font des pubertés précoces, puis développent des fibromes dès l’âge de 18 ans (alors que leurs mères ne développaient ces fibromes que vers la trentaine ), ont des règles très abondantes et peuvent développer une endométriose, anomalie très en relation avec les hormones féminines (les vraies comme les fausses contenues dans certains produits chimiques « oestrogen like »). Le bisphénol A imite les hormones féminines. On trouve du bisphénol A partout : films plastiques, intérieur des canettes et dans les récipients micro ondables. Des doses infimes de cet oestrogène chimique suffisent à modifier l’état hormonal du foetus puis de l’enfant. Le taux de cancer du sein s’est considérablement accru en 50 ans : la cause ne peut -être qu’environnementale. Plus jeune est l’être humain soumis à cette exposition, plus graves en seront les conséquence. C’est pourquoi, il est impératif de manger bio durant sa grossesse et d’éviter le maquillage…et faire réchauffer ses aliments dans des récipients en verre !

Nous sommes aussi exposés aux phtalates (shampooings, insecticides, rudeaux de douche, adhésifs…) qui eux interfèrent sur la testostérone et affectent les garçons en les « féminisant » et en diminuant leur fertilité mais c’est une autre histoire !

L‘origine de l’endométriose est très discutée mais son développement est directement corrélé aux hormones féminines. Autrefois, les endométrioses sévères extrêmement douloureuses (les douleurs pelviennes de l’endométriose peuvent être aussi violentes que des douleurs d’un cancer métastasé) étaient traitées par un moyen radical : le retrait des deux ovaires, la castration chirurgicale.

J’ai reçu il ya quinze ans une mère et ses deux filles. Toutes avaient de l’endométriose, cette affection ayant un trait héréditaire. La mère ne souffrait plus ayant « bénéficié » d’une ménopause chirurgicale, mais les filles qui recevaient un traitement moderne de leur endométriose sévère à base d’un produit injectable qui ménopause artificiellement, gardaient encore des poussées douloureuses.

Comment fait-on le diagnostic d’endométriose ?

On y pense toujours quand une femme souffre

lors de ses rapports sexuels

pendant ses règles (la dysménorrhée persistante sous pilule doit immédiatement évoquer le diagnostic d’endométriose)

juste avant les règles : la douleur qui file vers l’anus est typique de la maladie.

Et on y pense toujours quand une femme saigne

en dehors de ses règles

ou saigne abondamment pendant ses règles ce qui signe la présence d’endométriose dans le muscle utérin.

Vous vous doutez bien que la présence de muqueuse utérine en dehors de la cavité utérine, et qui saigne tous les mois, va entrainer des inflammations des organes qui portent les caillots. Les douleurs surviennent par crises violentes. La femme se retrouve aux Urgences où on élimine tous les diagnostics importants : GEU, infection, fausse couche, kyste de l’ovaire mais comme l’endométriose ne se voit quasiment pas à l’échographie, le diagnostic est rarement évoqué.

Voici le cas de Sabine : c’est une patiente que je connais depuis plus de dix ans. Elle est venue me consulter pour une dyspareunie profonde et des douleurs pelviennes droites. Ses règles ont été d’emblée abondantes et douloureuses. J’ai évoqué une endométriose et lui ai demandé de passer une IRM . Hélas, je ne savais pas qu’il existe des bonnes et des mauvaises IRM : quand son IRM est revenue normale , j’ai exclu le diagnostic et me suis orientée vers un problème ovarien.

Des crises rares et violentes ont amené Sabine aux Urgences au moins trois fois dans l’année … sans que l’on pose le moindre diagnostic. Quand j’ai appris ces passages aux Urgences, j’ai convaincu ma patiente de consulter un chirurgien afin de procéder à une coelioscopie. Ce qui a été fait : le chirurgien a été affolé quand il a découvert une volumineuse tumeur sanglante accolée au bas du colon droit ; il a même pensé à un cancer digestif mais non, il ne s’agissait que d’une endométriose sévère du caecum. Donc, j’avais raison, l’interrogatoire et la clinique avaient fait le diagnostic qui avait été infirmé, à tort, par une mauvaise IRM. Désormais, je fais passer des IRM à mes patientes dans des centres de référence et je me fie à mon flair.

Ma patiente va beaucoup mieux : elle n’a pas de traitement de fond car elle souhaite mettre en route une grossesse.

Lorsque l’on soupçonne une endométriose et que l’IRM n’est pas concluante, il ne faut pas hésiter à recourir au diagnostic coelioscopique… surtout que la coelioscopie permet et le diagnostic de l’endométriose et son traitement.

Le traitement le plus efficace des noyaux d’endométriose est une association chirurgie ( retrait des nodules sous coelio) et médecine ( castration chimique par DECAPEPTYL une injection par mois sur 6 mois avec un relai par progestatifs ou oestroprogestatifs bien dosés)

Vous avez compris que l’endométriose est une affection en relation avec les hormones féminines (et les règles) . Moins une femme a ses règles, moins elle développera de l’endométriose. Conséquence : le traitement le plus sûr de l’endométriose est le bloquage des règles : par des injections mensuelles (mais qui sont très coûteuses et que la Sécu ne veut pas rembourser au delà de neuf mois de traitement), par des progestatifs puissants ou par une pilule à climat progestatif.

Evidemment, le traitement médical de l’endométriose exclut la possibilité d’avoir des ovulations donc de concevoir un enfant. Il faut suspendre le traitement pour mettre en route une grossesse (et retrouver ses douleurs pelviennes !)

Evidemment, la grossesse qui bloque les règles supprime l’endométriose.

Evidemment, l’endométriose va revenir après l’accouchement ou après l’arrêt de la contraception bloquante.

Une de mes patientes s’était plainte de dyspareunie profonde liée à la localisation de nodules d’endométriose dans la cloison qui sépare le vagin de la vessie. Une lourde intervention chirurgicale était prévue mais ma patiente a préféré utiliser une pilule. L’intervention n’a pas été nécessaire : la pilule a stoppé le développement de cette endométriose très mal située …et les douleurs ont disparu.

L’endométriose est une maladie fantasque : de gros nodules d’endométriose peuvent être indolores et laisser la fertilité des patientes intacte. De minuscules nodules gros comme une tête d’épingle, uniquement découverts à la coelioscopie, peuvent être responsables de stérilité. Une de mes patientes qui était infertile depuis des années a enfin pu concevoir son premier enfant après une coelioscopie et le retrait au laser de trois minuscules nodules d’endométriose logés près de l’utérus. Elle a eu deux autres enfants sans problème après avoir accouché du premier: sa fertilité avait été rendue à son maximum.

Une patiente endométriosique ne doit pas porter un stérilet : ce n’est pas vraiment le mode de contraception le plus adapté puisque vous savez qu’il ne faut pas augmenter le volume des règles chez ces patientes. De plus l’endométriose étant souvent douloureuse, la présence d’un corps étranger n’est pas une bonne idée. Le DIU MIRENA peut se discuter mais avec une surveillance très attentive …et un retrait à la moindre apparition de douleur pelvienne et de saignements intercurrents.

Toutes les micropilules, trop faiblement dosées pour stopper le travail des ovaires, ne sont pas conseillées. Toutes les pilules fortement dosées en oestrogènes comme Jasmine peuvent aggraver la maladie et sont à éviter.

Les pilules fortement progestatives, voire les progestatifs purs sont les bienvenus.

Lorsque les douleurs pelviennes n’ont pas totalement disparu sous traitement hormonal, c’est qu’il reste des nodules sanguinolents actifs et inflammatoires dans le pelvis qu’il faut déloger par chirurgie coelioscopique.

Conclusion : l’endométriose est une maladie dont on connait mal l’origine, qui peut prendre les formes les plus diverses, donner ou non des douleurs, rendre ou non la femme infertile, et dont les traitements ne sont pas standardisés. La seule chose dont on soit sûr, c’est que cette affection disparaît à la ménopause (artificielle, chirurgicale ou naturelle)… à la condition de ne pas traiter cette ménopause par des hormones !

La dyspareunie profonde

Jusqu’à présent, je vous ai parlé de dyspareunie orificielle, c’est à dire de douleur dès le début du rapport sexuel. Il existe une autre sorte de dyspareunie : la douleur qui se localise non pas au niveau du vagin mais au bas ventre et qui rend le rapport sexuel insatisfaisant au mieux, impossible au pire.

Il existe quelques grandes causes de dyspareunie profonde et, bien sûr, à chaque étiologie son traitement spécifique. Il faut parfois plusieurs visites gynécologiques pour faire le bon diagnostic.

LA COLOPATHIE

Les affections du colon : colite spasmodique ou maladies plus graves comme la diverticulose ou la maladie de Crohn, sont à l’origine de nombre de dyspareunies. Quand une femme souffre de son ventre, les rapports sexuels seront douloureux.

LES SEQUELLES INFECTIEUSES

Toutes les infections de l’abdomen (péritonite, salpingite, abcès ) vont, une fois guéries, laisser des séquelles douloureuses. L’infection à chlamydiae est une grande pourvoyeuse d’infection des trompes, nommée salpingite. La plupart du temps, l’infection passe inaperçue et c’est lors d’examens pour stérilité que l’on s’aperçoit des dégâts du chlamydiae sur les trompes qui sont obturées. Mais il existe, je ne sais pourquoi, des salpingites à chlamydiae douloureuses à leur début et qui laissent des douleurs malgré les soins prodigués. Ces douleurs chroniques ne disparaîtront qu’à la ménopause. Pourquoi une femme atteinte de chlamydiae va-t-elle souffrir très longtemps et une autre contaminée par le même microbe, ne se rendra jamais compte de son infection ? Je ne sais pas. Le fait est que pour celle qui a fait une salpingite douloureuse, la dyspareunie résiduelle est fréquente et invalidante ….jusqu’à la ménopause, où, fort heureusement, les symptômes s’atténuent.

L ENDOMETRIOSE ET L ADENOMYOSE

Ce sont deux affections très proches : des caillots de sangs se forment dans le ventre de certaines femmes et ce, dès l’adolescence, et à chaque fois que la femme endométriosique a ses règles, la muqueuse utérine située à l’extérieur de l’utérus, saigne. Ces caillots peuvent se situer sur les ovaires, l’appendice, le colon et à l’intérieur du muscle utérin (c’est l’adénomyose ou endométriose utérine). Je parlerai plus longuement, dans un prochain billet, de cette endométriose grande pourvoyeuse de dyspareunie.

LES OVAIRES POLYKYSTIQUES

Il existe aussi une grande source de douleurs pelviennes, donc de dyspareunie, c’est la présence d’ovaires polykystiques. Je parlerai plus en détail de cette affection bénigne mais fort douloureuse et très fréquente.

LES SEQUELLES POST TRAUMATIQUES D UN VIOL

Ce n’est pas le vaginisme qui est le symptôme le plus courant signalant un abus sexuel possible mais la douleur abdomino pelvienne et la dyspareunie qui s’ensuit.

Lorsqu’une patiente se plaint de douleurs pelviennes, il faut toujours penser à la possiblité d’une séquelle de viol ou d’inceste. Bien sûr, avant d’envisager ce diagnostic, on doit faire tous les examens afin d’éliminer les causes digestives, infectieuses, endométriosiques de la douleur pelvienne.

L’échographie et surtout l’IRM suivies parfois de la coelioscopie font le diagnostic des causes infectieuses et endométriosiques. Lorsque ces examens reviennent négatifs, il faut évoquer un abus sexuel et poser la question à la patiente. Ce n’est pas toujours facile d’oser poser une telle question. Mais, même lorsque ces examens reviennent positifs, il faudrait aussi poser la question.

Je vais vous raconter le cas de Cécile : c’est une patiente que je suis depuis 10 ans.

Je lui ai prescrit un stérilet MIRENA car elle supportait mal le stérilet au cuivre posé par son gynécologue précédent. Les règles étaient abondantes et il existait des douleurs pelviennes. Ce nouveau DIU n’a pas été mieux toléré que le précédent et il a fallu intervenir chirurgicalement pour retirer une trompe pleine de pus (pyosalpinx) et un ovaire . Malgré l’intervention, les douleurs n’ont pas cessé. L’IRM n’a pas montré d’infection de la trompe restante mais de multiples follicules sur l’ovaire restant. Ma patiente a accepté de prendre un progestatif puissant (LUTENYL) 20 jours sur 28 comme contraceptif mais aussi comme soin d’ovaire.

La nouvelle contraception censée bloquer l’ovaire restant et éviter qu’il ne fabrique des microkystes douloureux n’a pas été concluante sur les douleurs pelviennes qui ont persisté avec dyspareunie profonde.

C’est alors que l’on a évoqué un problème de colopathie et que Cécile a bénéficié d’explorations digestives dont les résultats ont été négatifs.

Les douleurs ne cédant pas, j’avais prévu une coelioscopie pour vérifier l’abscence d’endométriose….bien que l’IRM ait été négative à ce sujet.

Un an plus tard, j’ai revu Cécile ….qui allait bien, sans grande douleur ni spontanée, ni lors des rapports sexuels et qui n’a pas eu besoin de passer la coelioscopie que j’avais proposée. Elle m’a annoncé qu’elle suivait une psychothérapie pour un viol anal subi à 16 ans.

Toutes les pièces du puzzle de la douleur se sont mises en place : le viol anal a provoqué des déchirures rectales qui ont fragilisé l’appareil digestif de ma patiente. Ce viol a laissé la douleur comme stress post traumatique. La présence d’un DIU, corps étranger, a favorisé une pullulation de microbes intestinaux au niveau de l’utérus et des trompes créant la salpingite troisième responsable de la douleur pelvienne.

Cécile a accumulé toutes les causes possibles de dyspareunie profonde : colopathie, séquelles infectieuses, ovaire microkystique mais la cause majeure que tous les intervenants médicaux n’ont pas décelée, c’était une séquelle de viol, des séquelles pourrais-je dire, séquelles psychologiques mais aussi physiques. Nous avons tous cherché à soigner la cause qui était évidente sans penser qu’il pouvait exister une cause masquée. Et en voulant tous bien faire, nous avons fait subir à Cécile des examens intrusifs (une coloscopie, quel examen barbare pour une victime de viol anal !) et même une intervention chirurgicale. Nous n’avons pas ménagé son corps. Cette histoire doit nous inciter à plus de prudence dans nos investigations, à nous interroger sur la pertinence de tel moyen de contraception même si c’est la patiente qui le réclame (un stérilet qui est un corps étranger dans l’utérus , est-ce vraiment le moyen de contraception le plus adéquat pour une femme qui souffre de façon chronique de son ventre ?), à remettre en question nos certitudes (ce n’est pas parce qu’il y a une cause évidente de la douleur que cette cause est unique).

Le lichen scléro atrophique cause de dyspareunie majeure

Le lichen scléro atrophique vulvaire ( LSA) est une grande cause de dyspareunie et si on ne pense pas à ce diagnostic, on peut ne jamais trouver le traitement adéquat qui soulage la patiente en quelques jours.

Le LSA est une maladie chronique dermatologique qui se localise parfois au niveau de la vulve, affectant grandes et petites lèvres et rendant les rapports sexuels douloureux. Les tissus se sclérosent et il existe un rétrécissement de l’orifice vulvaire empêchant toute relation sexuelle.

Si on ne pense pas à ce diagnostic, on traite la patiente pour une sécheresse vaginale avec des crèmes hormonales totalement inopérantes. La corticothérapie locale est la solution, la seule solution, pour atténuer la sclérose tissulaire et, en utilisant des crèmes à la cortisone de façon répétée, la vulve reprend un aspect normal et les rapports sexuels redeviennent possibles car indolores.

Malheureusement, le LSA est une maladie chronique. Les soins à la cortisone peuvent être espacés une fois l’amélioration obtenue, mais il ne faut pas les cesser sous peine de rechute.

Le diagnostic n’est pas facile à faire car le LSA, à son tout début, ressemble à s’y méprendre à :

une mycose car le prurit est fréquent ainsi que des éraillures de l’orifice hyménéal, éraillures et fissures que l’on retrouve dans une infection à candida. Par ailleurs, on peut avoir et une candidose et un LSA.

une sécheresse post ménopausique : certaines femmes ont, au bout de quelques années de carence oestrogénique, un rétrécissement du conduit vaginal.

Le plus souvent, nous ne faisons pas tout de suite le diagnostic de LSA. On y pense lorsque les traitements que nous avons prescits pour une mycose ou une sécheresse postménopausique sont totalement inopérants.

On évoque alors le diagnostic de LSA et la certitude de ce diagnostic n’est apportée que par une biopsie de la vulve : le diagnostic de certitude est anatomopathologique. La vie de la patiente va être alors totalement changée: car on va , enfin, lui proposer le traitement adéquat de son prurit chronique et/ ou de sa dyspareunie. Le traitement qui soulage sans guérir définitivement, ce sont des crèmes à base de cortisone.

Les résultats sont spectaculaires : il faut prescrire cette corticothérapie locale tous les jours puis espacer les applications mais ne jamais les arrêter. Chaque femme a sa prescription qu’elle adapte selon ses symptômes. Pour certaines, une application toutes les semaines est suffisante, pour d’autres une semaine par mois est parfait.

Il s’agit une affection dermatologique chronique dont on ignore l’origine mais qui peut être le lit du cancer de la vulve; c’est pourquoi, une patiente affligée d’un LSA doit venir en consultation tous les ans et bien suivre son traitement.

De très jeunes filles, prépubères, peuvent avoir un LSA : la vulve gratte et brûle mais cette maladie atteint plus particulièrement les femmes de la cinquantaine.

Il existe une affection de la femme plus jeune qui concerne son périnée et qui donne une dyspareunie orificielle qui fait penser à un LSA : il s’agit de la formation d’une bride périnéale postérieure suite à un accouchement.

La patiente décrit alors, lors de la pénétration, une sensation de tension à l’entrée du vagin, de déchirure, parfois un saignement (comme ce que décrit une patiente porteuse de LSA). L’accouchée a la sensation d’avoir « été recousue trop serré ».

La bride peut être si scléreuse qu’il faut un acte chirurgical sous anesthésie générale pour récupérer un orifice hyménéal de dimension normale mais, fort heureusement, dans la plupart des cas, la bride est ténue et je préconise un soin médical qui l’assouplit. Il s’agit de la pommade MADECASSOL à appliquer sur le périnée postérieur deux fois par jour pendant un mois. Je revois ma patiente avant de donner le feu vert pour la reprise des rapports sexuels: la vulve est de nouveau souple, les cicatrices de l’épisiotomie aussi et la bride périnéale a disparu.

Il existe des brides périnéales chez la femme ménopausée et la pommade MADECASSOL a toute sa place dans les soins locaux pour assouplir le périnée et permettre des rapports sexuels indolores. Dans le LSA, je prescris souvent un mix de crèmes corticoïdes puissantes ( Locapred, Betneval) et de Madecassol.

La chirurgie d’élargissement de l’orifice hyménéal recommandée en cas d’hymen scléreux, de bride vaginale épaisse, est parfois nécessaire dans le LSA résistant à la corticopthérapie locale : en 30 ans de carrière, je n’ai vu qu’une seule patiente être obligée de recourir à la chirurgie réparatrice vulvaire pour LSA rebelle.

Je ne voulais pas finir de parler de la dyspareunie sans évoquer ces diagnostics (bride hyménéales et LSA) dont les traitements sont spécifiques et n’ont rien à voir avec des traitements axés sur la sécheresse vulvo vaginale.

Voici le témoignage d’une internaute victime de LSA qui parle de son expérience et de ses soins :

J’aime beaucoup vos articles, utiles et chaleureux. Merci. Je me permets de signaler (si vous le jugez pertinent) l’association Verein Lichen Sclerosus. https://www.lichensclerosus.ch/fr/home Je suis moi-même atteinte de LSA et bien soignée. Mais cette maladie fait se sentir isolée, il est difficile de trouver à en parler avec d’autres personnes concernées. Cette association de malades pour des malades et médicalement très sérieuse est en langue allemande (Suisse Allemagne, Autriche). Les pages du site commencent à être traduites en français et sinon avec google traduction on peut les comprendre. Adhérer à cette association m’a apporté beaucoup de soutien et d’échanges. Une association existe aussi en Angleterre, mais pas en France, à ma connaissance

La sexualité à la ménopause : suite et fin

LES HORMONES LOCALES

COLPOTROPHINE OVULES

C’est un très vieux produit qui a l’avantage de pouvoir être utilisé chez des femmes ayant fait un cancer du sein car la molécule soigne la muqueuse vaginale et ne va pas dans le sang circulant jusqu’aux seins. On utilise les ovules, selon l’intensité de la sécheresse, ou un jour sur deux ou deux fois par semaine, voire une fois si la sécheresse est peu intense. Il faut toujours prévenir la patiente que le produit va piquer les quinze premiers jours d’utilisation puis, la gêne vaginale va disparaître et la patiente retrouvera un confort vaginal certain.

C’est donc un produit efficace contre la sécheresse post ménopausique mais il ne booste pas la libido. Cependant, reprendre une vie sexuelle sans douleur est suffisant pour beaucoup de mes patientes.

Il existe quelques effets indésirables de Colpotrophine.

D’abord, c’est un produit qui coule la nuit, il faut donc se garnir le soir où l’on met son ovule. Pas mal de mes patientes trouvent ce traitement désagréable à utiliser. Ensuite, il peut provoquer des irritations : c’est un produit qui nourrit les champignons. Il ne faut jamais utiliser ce produit en cas de mycose car il va aggraver les démangeaisons et les brûlures. Mais, même en dehors des mycoses, c’est parfois un produit qui provoque des brûlures chez certaines patientes et, parfois même au bout de 5 ans d’utilisation sans problème ! Je ne sais pas pourquoi de rares patientes finissent par être allergiques à ce produit mais lorsque l’on constate rougeur et irritation vaginales sous Colpotrophine, il faut éliminer une mycose bien sûr mais aussi envisager une allergie au produit ce qui rend sa prescription définitivement interdite pour la patiente qui en est affligée.

Parfois, le médicament ne marche pas du tout : l’examen gynécologique objective un vagin rouge et sec alors que la patiente vous jure qu’elle utilise ses ovules.

Il faut alors proposer d’autres produits hormonaux qui, eux, peuvent avoir une incidence sur les seins… donc à ne pas prescire chez toutes celles à qui vous n’auriez pas prescrit un THS.

GYDRELLE/TROPHICREME/PHYSIOGINE crème ou ovules

Ces produits ont l’avantage de moins « recouler » mais les crèmes avec applicateur peuvent rebuter par leur maniement. Il faut mettre du produit dans une canule et introduire la canule au fond du vagin : c’est moins facile que de glisser un ovule.

On utilise ces produits à base d’estriol au même rythme que Colpotrophine.

Ce sont de remarquables produits très efficaces pour lutter contre la sécheresse post ménopausique mais ils peuvent entraîner des mastodynies (preuve qu’ils passent dans le sang circulant) et des polypes de l’endomètre chez certaines patientes qui abusent du produit. Comme Colpotrophine, ils encouragent la prolifération des filaments mycéliens mais ils préviennent comme Colpotrophine toutes les autres infections vaginales et, grace à l’utilisation de ces traitements locaux, les femmes n’ont plus la hantise de sentir mauvais. En effet, à la ménopause (mais pas seulement) le PH vaginal se modifie : d’acide il devient basique.

La flore de Doderlein, notre flore de défense naturelle, produit de l’acide pour nous défendre des microbes. Cette flore est sous influence des hormones féminines: lorsque les hormones féminines se tarissent à la ménopause, la flore de Doderlein disparait et est remplacée par le bacille Gardnerella, pas dangereux à cet âge de la vie, mais fort incommodant car il est odorant…..surtout après un rapport sexuel car le sperme très basique développe les propriétés malodorantes du Gardnerella ! Alors non seulement les rapports sont douloureux mais en plus ils déclenchent une odeur de poisson pourri ! Il est très facile de faire disparaître le Gardnerella par un court traitement antibiotique mais si vous ne changez pas le PH du vagin, ce microbe va repousser en quelques semaines. Il est donc necessaire de traiter un vagin avec des produits hormonaux locaux ( Colpotrophine, Trophicrème, Physiogine, Trophigil) afin d’éviter les récidives. Lorsque les hormones locales sont contre indiquées, on peut utiliser Géliofil, un produit qui restaure la flore de Doderlein mais qui est cher et pas remboursé.

D’ailleurs, il n’existe aucun soin remboursé pour lutter contre la sécheresse vaginale des femmes ayant une contre-indication formelle aux hormones et qui ne tolèrent pas Colpotrophine. Et pourtant ces patientes souffriront plus que d’autres de sécheresse vaginale car les traitements genre Femara ou Arimidex, prescrits jusqu’à sept ans après un cancer du sein pour éviter les récidives, sont délétères sur la muqueuse vaginale.

Il en va des traitements de la ménopause comme de la contraception : seules les femmes en bonne santé ont droit à des médicaments remboursés !

TROPHIGIL

C’est le dernier produit hormonal actif sur la sécheresse vaginale. Il a l’avantage de se présenter sous forme de petites gélules très faciles à insérer au fond du vagin le matin après sa toilette, il ne recoule pas mais son action anti sécheresse est plus faible que les produits précités. Cependant, c’est parfois la seule molécule que le vagin d’une patiente tolère et je suis ravie d’avoir ce produit à ma disposition. Il faut, parfois, faire une cure d’attaque « anti sécheresse » en préconisant 2 gélules par jour quinze jours avant le traitement d’entretien à 1 gélule 1 jour sur 2.

Certaines de mes patientes refusent tous les traitements hormonaux, même locaux, même ceux autorisés par les cancérologues, et il ne me reste plus qu’à proposer l’utilisation d’un gel Monasens avant chaque rapport sexuel. Même les ovules de CICATRIDINE, à base d’acide hyaluronique, un produit très naturel, est refusé par certaines patientes phobiques des médicaments.

J’ai déjà parlé, dans mon précédent billet, des gels Mucogyne, Replens, qui sont d’efficacité très modeste à l’exact opposé de leur prix de vente.

Je préconise aussi, dans les cas de refus de tout traitement médical, des traitements généraux à base d’oméga 3 ( Elteans, Preservision), mais leur action n’a pas la force des traitements médicaux ou alors, je prescris de l’homéopathie (pour celles qui acceptent) mais les résultats n’ont pas d’équivalence avec ceux des produits hormonaux.

Les produits contenant du soja ont des résultats inconstants : chez certaines patientes, ils ont un effet remarquable anti sécheresse, chez d’autres, ils sont totalement innefficaces. Leur innocuité sur le sein commence à être remise en question. Jamais je n’ai découvert un traitement à base de plante qui ait l’efficacité d’un traitement hormonal général ou local. Mais chacune choisit la vie qu’elle veut mener et nombre de mes patientes ne souhaitent pas reprendre une vie sexuelle soit parce qu’elles sont veuves, soit parce qu’elles ont un mari qui souffre de problème d’érection et qui ne veut pas se soigner.

Je reste cependant très attentive, lors des visites gynécologiques, à une sécheresse vaginale qui commence à aller vers l’inflammation. Je signale à mes patientes les risques de laisser un vagin sans soins : cystites à répétition, pertes blanches, pertes de sang, brûlures en dehors de tout rapport sexuel, prurit vulvaire…et leur conseille de prévenir plutôt que guérir. La compliance au traitement est alors faible …comme tout ce qui est médecine préventive. Et même lorsqu’une patiente a souffert de brûlures intenses, une fois celles ci disparues grace aux soins, on oublie son traitement de fond…et retour à la case départ !

Cependant, quand un traitement procure un réel soulagement, il est dur de devoir parfois le quitter. Cela peut survenir quand une femme saigne sous THS. C’est souvent la conséquence du développement d’un fibrome : les hormones féminines sont des engrais à fibromes. On peut alors proposer le LIVIAL mais parfois la substitution n’est pas possible , il faut se contenter d’arrêter le traitement général pour ne proposer qu’un traitement local ….ce qui modifie la vie de la patiente, son confort , sa libido, son humeur. Je me souviens d’une patiente qui a dû interrompre son THS pour métrorragies liées à un utérus fibromateux : elle m’a dit qu’il lui semblait qu’elle avait pris dix ans d’un coup : plein de petites douleurs articulaires sont arrivées, le sommeil s’est altéré, l’humeur et le dynamisme aussi.

Il n’y a pas à dire mais le traitement hormonal général de la ménopause est irremplaçable pour beaucoup de femmes qui doivent lutter contre la méfiance distillée par leur entourage ( familial, professionnel, et même médical) pour le conserver. Certaines patientes sont sûres de la décision qu’elles ont prises de bénéficier d’un THS mais d’autres sont beaucoup plus craintives et sont déstabilisées par des remises en question formulées par l’entourage comme si celui ci savait mieux que la patiente elle même ce qui lui convenait ! Il est incroyable de constater comme les êtres humains sont envieux, supportent mal que l’on ne fassent pas comme eux et s’autorisent des jugements négatifs sur la pertinence de tel ou tel traitement !

Conclusion : oui, les femmes peuvent vivre une sexualité harmonieuse à la ménopause mais, le plus souvent, avec l’aide de la science. Cependant, une femme qui a depuis longtemps une sexualité sans agrément, frustrante ou à sens unique, a peu de chance de la voir s’améliorer à la ménopause même avec tous les traitements hormonaux de la terre ! D’où l’importance, pour nous gynécologues, de savoir poser les bonnes questions afin de ne pas prescrire des traitements inutiles et de ne pas insister devant un refus de soins qui masque souvent, non pas la peur des hormones, mais plutôt un refus de sexe.

A nous gynécologues de vous prescrire, Mesdames, le traitement le plus adapté à votre physiologie et… à votre psychologie.

La sexualité à la ménopause

Votre sexualité va-t-elle se modifier après la ménopause ? Il est vraisemblable que oui.

Certaines de mes patientes vivent des ménopauses de rêve. Elles ne prennent pas un gramme, n’ont pas de bouffées de chaleur et conservent une sexualité épanouie. Ces patientes bienheureuses sont rares.

Pour la plupart des femmes, la ménopause rime avec :

prise de poids intempestive avec modification de la silhouette : la graisse se loge au niveau du ventre, parfois des seins. Cette modification corporelle est source de tristesse chez beaucoup de patientes qui ne s’aiment plus, or il est essentiel de se plaire avant de plaire à l’autre. Parfois, certains maris font des remarques cruelles, ce qui n’arrange pas l’estime de leur compagne.

bouffées de chaleur nocturnes qui fatiguent.

mauvaise humeur, état dépressif léger, ce qui ne booste pas la libido.

et surtout, sécheresse vaginale qui rend les rapports sexuels douloureux. Or peu de patientes sont masochistes au point d’aimer des rapports douloureux. La plupart de mes patientes évitent les relations sexuelles ce qui est incompréhensible pour le compagnon qui s’imagine qu’il est délaissé pour un amant alors, il insiste , la compagne s’obstine dans son refus ou accepte « pour faire plaisir » un rapport qui sera vécu dans la négativité.

et, en fin de compte, baisse réelle des pulsions érotiques : le désir est faible voire absent. Quand le rapport a lieu, l’orgasme met du temps à venir, ne vient pas ou est d’intensité faible : rien à voir avec avant, du temps de l’activité hormonale et des règles, me confient des patientes.

Bien sûr, il existe quelques cas de patientes venant de rencontrer le grand amour et qui sont sur un petit nuage et dont la libido est vivifiée par cette rencontre magique. La plupart du temps, la femme est mariée depuis longtemps et l’effet aphrodisiaque de la rencontre avec le Prince Charmant s’est dissipé.

Alors que peut-on proposer pour continuer à vivre une sexualité heureuse ?

COMMENT CONSERVER UNE LIBIDO INTACTE ?

Comme je vous l’ai déjà dit, certaines patientes n’ont absolument pas besoin des compétences d’une gynécologue pour garder un appétit sexuel intact. D’autres n’ont plus aucun désir sexuel mais cela tombe bien : elles sont veuves, ne souhaitent pas refaire leur vie ou, alors, c’est le mari qui souffre d’impuissance et qui ne veut pas entendre parler de traitement.

Mais une large minorité de mes patientes se plaint d’une diminution du désir sexuel à l’arrêt des règles. Ces femmes aimeraient retrouver la vie conjugale qui les satisfaisait avant la ménopause. Il n’y a pas de solution hors traitement hormonal que celui ci s’appelle THS, DHEA, ou LIVIAL. Je ne connais pas de phytothérapie qui booste la libido, hélas !

Les traitements locaux suppriment la sécheresse vaginale, ce qui est un premier pas vers une sexualité harmonieuse mais ils ne donnent pas de désir sexuel. Disons qu’ils font en sorte que les rapports sexuels soient indolores….ce qui est déjà beaucoup et ce qui est suffisant à toutes celles qui ne sont pas nostalgiques de leur vie d’avant.

Abordons les différents traitements qui restaurent le désir sexuel :

LES TRAITEMENTS HORMONAUX SUBSTITUTIFS A BASE D OESTRADIOL ET DE PROGESTERONE

Lorsqu’ils n’ont pas de contre indications, ils sont proposés en première intention.

Il n’existe aucune majoration du risque de cancer du sein avec des produits reproduisant au plus près nos hormones naturelles si on les prescrit à la dose minimale efficace et si on sait les arrêter à temps lorsqu’ils provoquent des effets secondaires sur la glande mammaire. Je ne prescris aucun traitement hormonal, même très peu dosé, à une patiente ayant eu des microkystes dans les seins, des mastodynies, et je suis très méfiante pour toutes celles qui ont des antécédents de cancer du sein dans la famille au premier degré (mère, tante, cousine, soeur).

Lorsqu’une patiente souhaite un THS alors que je juge que c’est à risque pour elle, j’expose le pour et le contre du traitement et il est rare que je n’obtienne pas l’assentiment de ma patiente pour une autre thérapeutique. Cependant, mes préconisations ne sont que des conseils, je ne suis pas voyante et il se peut que je refuse un traitement qui n’aurait absolument pas donné de conséquences néfastes !

Quels sont les différents produits que l’on peut prescrire ?

ESTREVA / OESTRODOSE

sont des gels contenant de l’oestradiol, notre hormone féminine principale. Appliqués sur l’avant bras à raison d’une ou deux doses par jour, ils suppriment en huit jours les bouffées de chaleur, redonnent un bon sommeil, un meilleur moral et de la libido. Le vagin retrouve sa trophicité et les rapports redeviennent indolores.

Il existent des patches qui contiennent cet oestradiol : certaines patientes préfèrent les patches, d’autres non. L’utilisation d’un gel permet de doser la quantité nécessaire et suffisante pour faire disparaître les troubles post ménopausiques mais il faut une application quotidienne plus astreignante qu’un patch que l’on met chaque semaine…mais qui se voit (quoique les derniers patches commercialisés sous le nom de Vivelledot ont la grandeur d’un timbre poste !)

Attention: il existe des patientes qui ont une peau qui ne laisse pas passer le produit : il est inefficace malgré l’augmentation des posologies et il faut alors recourir aux comprimés d’hormones naturelles

ESTREVA cp/ PROVAMES/PROGYNOVA/OROMONE

sont des hormones féminines à prendre per os. Le produit est immédiatement efficace mais il a plus d’effets secondaires sur les lipides, la pression artérielle, les varices, que les produits délivrés par voie trancutanée.

Lorsque la femme possède un utérus, il faut compléter les hormones féminines par de la progestérone sinon on créerait un déséquilibre pourvoyeur de polypes hémorragiques voire de cancers de l’endomètre.

Cette progestérone n’a pas d’autre utilité que d’empêcher les hormones féminines de faire trop pousser la muqueuse utérine. Il existe des progestérones naturelles qui sont très utilisées aussi chez les femmes enceintes pour prévenir fausses couches et accouchements prématurés.

Ces progestérones sont sans danger pour les seins, la circulation veineuse, le poids.

Citons UTROGESTAN/ MENAELLE/ESTIMA

Utrogestan et ses génériques ont la particularité de se prendre par voie orale (toujours au coucher car la molécule endort un peu) ou par voie vaginale.

DUPHASTON est classé dans les progestérones naturelles qui n’ont pas d’effets délétères.

Toutes les autres progestérones ne sont pas naturelles et elles augmentent très légèrement le risque d’un cancer du sein, aussi je ne les prescris pas. L’augmentation du risque est de 1.7 , c’est très peu mais c’est, et ce petit sur risque démontré dans des études françaises, je l’ai retrouvé dans ma patientèle. C’est la progestérone de synthèse qui donne ce petit sur risque, ce n’est pas l’estradiol, c’est pourquoi, les patientes ménopausées sans utérus ne doivent pas recevoir un traitement oestro progestatif mais un traitement oestrogénique pur.

Peut-être suis-je trop prudente mais je dois reconnaître que je suis enchantée, rétrospectivement, de ma prise de position : hormones oui, mais que des naturelles. Dans ma patientèle , j’ai beaucoup moins de cancers du sein chez mes patientes traitées que chez celles qui ne le sont pas ! C’est normal, puisque j’exclus toute personne qui me semble à risque d’un soin hormonal et que je n’utilise que des hormones dites naturelles dont on a prouvé l’innocuité …et ce même sur des durées de traitement de plus de huit ans.

D’ailleurs, je dois dire que j’encourage mes patientes à poursuivre aussi longtemps le traitement qu’elles le souhaitent car, hélas, il faut souvent attendre 65 ans pour que les bouffées de chaleur disparaissent…quand elles daignent disparaître!

Il faut noter que le traitement hormonal sera d’autant plus efficace sur la sécheresse vaginale que la patiente a gardé au moins le col de son utérus. En effet le traitement donne de la glaire, glaire qui n’est fabriquée que par le col de l’utérus. Si une patiente a subi une hystérectomie dite totale, les hormones sont beaucoup moins efficaces, c’est pourquoi j’insiste pour que mes patientes, qui ont un col sain, bien sûr, bénéficient, en cas de pathologie utérine bénigne, d’une hystérectomie sub totale (avec conservation du col). Cela permet et d’éviter les descentes de vessie avec fuites urinaires et des difficultés sexuelles. Cette intervention se pratique maintenant sous coelioscopie et les cicatrices sont minuscules.

Il existe des associations d’estradiol naturel et de Duphaston commercialisées sous le nom de Climaston. Il n’existe pas de patchs combinant estradiol et progestérone naturelle. Duova et Divina sont des associations oestro progestatives non naturelles et j’ai observé dans ma patientèle le cas d’une femme qui avait abandonné le traitement que je lui avais prescrit pour Duova , recommandé par son généraliste, qu’elle a jugé plus confortable. Un an plus tard, on décelait un cancer du sein alors que ses précédentes mammographies étaient normales et que je l’avais traitée de sa ménopause avec des produits naturels, depuis cinq ans sans le moindre souci.

LIVIAL

C’est de la tibolone, une molécule qui restaure la libido en quelques jours. Non seulement, c’est un produit qui a une action directe sur la glaire et permet une production franche et massive de cette dernière, mais c’est aussi une molécule qui redonne l’appétit sexuel d’avant la ménopause. J’ai déjà parlé de ce médicament dans mon billet sur la DHEA.

DHEA

C’est un principe actif classé dans les compléments alimentaires. J’en ai longuement parlé dans un billet consacré à cette molécule.

Son action sur la libido n’est pas aussi franche et nette que celle du Livial.

Dans mon prochain billet, je vais détailler les produits locaux qui, en supprimant la sécheresse vaginale et la dyspareunie qui s’en suit, permettent une reprise d’une vie sexuelle indolore.