Savoir interpréter un frottis

Je vais, dans ce billet, vous donner des pistes pour décoder les résultats d’un frottis cervico vaginal.

Voici des termes barbares qui font peur à leur lecture et qui pourtant ne décrivent que des choses normales :

CERVICITE : simple inflammation du col, totalement banale lorsque l’on a une vie sexuelle. Pas besoin de traitement sauf si on repère un candida ou du gardnerella.

ENDOCERVICITE: idem, terme fréquemment retrouvé lorsque l’on porte un DIU. Pas besoin de traitement.

CYTOLYSE A DODERLEIN : sans importance, simple acidité vaginale.

REMANIEMENT JONCTIONNEL MATURE ou IMMATURE : aucune importance. Pas de traitement.

REMANIEMENT JONCTIONNEL METAPLASIQUE : normal, pas d’affolement.

METAPLASIE MALPIGHIENNE : tout à fait normal, cela veut juste dire que les cellules se renouvellent.

Ce n’est pas vraiment un état pathologique, mais le signe de « vie » du col. Elle correspond le plus souvent à une adaptation des tissus à de nouvelles conditions environnementales. Une métaplasie non infectée par un virus HPV n’est pas dangereuse.

DYSTROPHIE CERVICALE ou ENDOCERVICALE : les cellules poussent mal parce qu’elles sont enflammées ou en manque d’hormones. C’est totalement bénin et cela ne provoquera jamais de cancer du col.

ATROPHIE CELLULAIRE: état hormonal tout à fait bénin qui signifie un manque d’imprégnation en oestrogènes soit parce que l’on est ménopausée, soit parce que l’on prend depuis trop longtemps la pilule ou que l’on vient d’accoucher.

LEUCOKERATOSE : sans importance s’il n’y a pas d’HPV, ne se traite pas

PARAKERATOSE : idem

PRESENCE DE CELLULES ENDOCERVICALES ET JONCTIONNELLES : cela signifie que le frottis a été bien réalisé et qu’il a balayé tout le col, l’extérieur et l’intérieur.

Voici des termes barbares qui sont plus inquiétants:

ASC-US : le médecin anatomo pathologiste ne peut pas trancher entre infection banale et infection virale. Il faut ou refaire le frottis dans 6 mois ou rechercher le virus HPV. Cette recherche d’HPV est négative dans 8 cas sur 10 : l’inflammation de votre col est banale : frottis à refaire dans un an, comme d’habitude.

Quand la recherche d’HPV est positive, il faut faire une colposcopie …qui revient négative dans 6 cas sur 10 : il n’y a aucune verrue, aucune dysplasie, vous êtes porteuse saine du virus que vous éliminerez dans les mois qui suivent. Vous devrez répéter vos frottis tous les six mois jusqu’à disparition de la virose. La présence d’HPV, même oncogène (=cancérigène), n’a aucune importance tant que le virus ne provoque pas de dysplasie, et c’est fort rare qu’il provoque une dysplasie, heureusement !

CELLULES KOILOCYTAIRES : cellules avec un gros noyau pouvant témoigner d’une infection virale. Il faut faire une recherche d’HPV. Quand elle revient positive, le médecin préconise alors une colposcopie pour préciser l’intensité de l’infection et traiter en fonction.

CONDYLOME : verrue à biopsier sous colposcopie pour vérifier qu’il n’y a pas quelque chose de plus grave dessous. Le diagnostic de condylome se fait sur un amas de cellules koïlocytaires.

Voici des termes plus inquiétants :

CELLULES DYSKERATOSIQUES : cela veut dire que les noyaux sont infectés vraisemblablement par le virus HPV . Une recherche de virus s’impose ainsi qu’une colposcopie pour vérifier s’il n’y a pas des lésions dysplasiques à retirer par conisation.

CELLULES DYSPLASIQUES : cela veut dire que le virus HPV a attaqué votre col. La colposcopie s’impose, sans même rechercher le virus HPV, avec biopsies pour voir la sévérité et la profondeur des lésions. Si la dysplasie est légère ( CIN I) , on se contente d’une surveillance. Si la dysplasie est moyenne(CIN II), certains gynécologues préconisent une surveillance chez des femmes jeunes mais d’autres préfèrent une conisation thérapeutique. La dysplasie sévère (CIN III) impose la conisation car c’est l’étape avant le cancer du col. La dysplasie sévère n’est pas un cancer, certaines dysplasies peuvent régresser spontanément ou rester stables ou évoluer mais comme on n’a pas envie d’attendre les bras croisés que cela évolue, on retire une partie du col par conisation pour emporter toute la zone dysplasique. C’est ainsi que l’on est sûr d’éviter le passage au cancer.

CONCLUSION

Les laboratoires d’anatomo pathologie ne font que décrire les cellules du col qu’ils voient sous leur microscope et n’ont pas le droit d’écrire « frottis normal » en conclusion, ce qui serait moins angoissant que « absence de lésion intra épithéliale »!

La plupart des labos ne communiquent pas à la patiente le résultat d’un frottis présentant une infection à HPV, bénigne comme sérieuse. C’est le médecin qui reçoit le frottis qui doit vous prévenir et vous les commenter de vive voix.

Donc, lorsque vous recevez votre frottis, c’est qu’il est quasi normal même quand il y a plein de mots barbares écrits.

Un petit problème, c’est le frottis ASC-US : le médecin du labo ne se prononce pas sur une infection à HPV. Il propose donc une recherche HPV dont vous recevrez les résultats dans les 15 jours :

si le virus HPV est absent, le frottis redevient normal et vous reprenez le rythme habituel de vos consultations.

si le virus HPV est présent, votre gynécologue vous préconisera une colposcopie pour savoir si vous êtes porteuse saine du virus ou si vous avez une verrue bénigne (condylome)ou une verrue qui commence à se transformer en dysplasie (état précancéreux)

Un problème plus sérieux, c’est la dysplasie : il n’y a pas à tergiverser, la colposcopie s’impose sans attendre, avec conisation comme traitement si la dysplasie est sévère.

Je répète qu’il est quasiment impossible de trouver un vrai cancer du col de l’utérus si vous prenez soin de ne pas espacer vos frottis à plus de deux ans d’intervalle ! Mais quasiment ne veut pas dire jamais ,hélas, il existe de très rares cas de cancers d’intervalle mais pris à temps , ils se soignent bien avec désormais une chirurgie minimale quand on n’a pas eu d’enfants .

Condylomes : comment les faire disparaitre

Les condylomes du col ne sont visibles qu’à l’examen à la loupe, examen appelé colposcopie. Dès que l’on repère le condylome, on pratique des biopsies afin de préciser s’il s’agit d’un condylome simple ou compliqué de dysplasie.

Ce n’est qu’après un examen au microscope des pièces biopsiques que l’on peut proposer une attitude thérapeutique cohérente.

Si le condylome est simple, on peut attendre sa régression spontanée en pratiquant des frottis tous les six mois.

Si le condylome est accompagné d’une dysplasie légère ou moyenne ( CIN I ou II), deux attitudes possibles : une surveillance chez les femmes jeunes ou un retrait par laser chez les femmes plus âgées ou chez celles qui n’ont pas la possibilité (ou l’envie) de se faire suivre tous les six mois!

Si le condylome est accompagné d’une dysplasie sévère ( CIN III) prélude à un cancer in situ, pas de quartier : il faut retirer le condylome et une partie du col. C’est ce qu’on appelle une conisation. Ce geste chirurgical indolore se réalise en ambulatoire. La pièce de conisation est analysée : si la verrue est retirée en totalité, on en reste là avec surveillance par frottis tous les ans à vie ! Les récidives de condylome sur col conisé sont très rares….mais elles existent d’où la prudence d’un frottis annuel. Une conisation bien pratiquée n’altère en rien la fécondité et le déroulement d’une éventuelle grossesse.

Si la verrue dysplasique n’a pas été retirée en totalité par la conisation, il faut se résoudre à l’ablation de l’utérus.

Si la pièce de conisation montre un cancer in situ, le retrait de l’utérus est obligatoire même chez des femmes jeunes !

Comment soigne -t-on le papillomavirus avant qu’il ne provoque un condylome ?

On ne sait pas. Il n’existe aucun traitement médical. Heureusement, ce virus disparait souvent de lui même dans les deux ans qui suivent la contamination et puis, si ce virus ne donne aucune verrue, cela n’a guère d’importance que vous en soyez porteuse….sauf pour votre partenaire qui devra se faire examiner le pénis par un dermatologue afin de dépister d’éventuelles toutes petites verrues que l’on traite en les brûlant à l’azote liquide. La très grande majorité (plus de 95% ) des partenaires masculins sont indemnes de toute lésion virale après examen.

Si le virus agresse votre col au point de former un condylome, vous pouvez

consulter un magnétiseur

attendre que le condylome disparaisse tout seul

le faire retirer au laser

Si le virus agresse votre peau : vulve ou marge anale, vous pouvez

consulter un magnétiseur

consulter une dermatologue pour des soins à l’azote liquide

appliquer une crème anti virale (ALDARA)

et si tous ces soins ne marchent pas, il faut se résoudre au traitement par laser de la peau malade. C’est très douloureux car on brûle la peau vulvaire…et le risque de récidive est loin d’être nul ! Heureusement, les condylomes vulvaires sont beaucoup plus rares que les condylomes du col, au traitement indolore eux .

Comment ne pas récidiver ?

Il est conseillé de vivre le plus sainement possible. Le tabac est un gros facteur favorisant l’accrochage du virus sur le col pour former un condylome. En effet, il existe trois voies d’élimination des goudrons de la cigarette : les poumons, la vessie et…le col de l’utérus !

Le pourcentage de cancer du col de l’utérus est directement proportionnel au nombre de cigarettes fumées. La meilleure prévention des verrues du col de l’utérus, c’est l’absence de tabagisme….et une alimentation saine, riche en fruits et légumes et pauvres en graisses saturées.

La prise de la pilule peut-elle favoriser les condylomes ? C’est possible comme certaines études tentent à le démontrer mais je ne pense pas avoir plus de patientes infectées sous pilule que sous DIU. Cependant, il semble logique de penser que des cycles normaux, avec une production de glaire préovulatoire (qui est « autonettoyante ») permettent une élimination plus rapide de l’infection condylomateuse mais comme je ne l’ai pas vérifié dans ma pratique quotidienne, je ne propose pas l’arrêt de la contraception orale dans la prévention des récidives.

L’activité sexuelle favorise-t-elle les condylomes ? Bien évidemment : plus on multiplie les partenaires, plus on risque de se contaminer…mais plus votre partenaire multiplie ses conquêtes, plus vous risquez qu’il vous contamine !

La contamination ne dépend pas uniquement de vous mais aussi de la vie sexuelle de votre conjoint !

Faut-il utiliser systématiquement un préservatif pour éviter les contaminations dans le couple ? C’est mieux mais insuffisant à moins de mettre aussi un préservatif à tous les doigts !

La règle élémentaire de prudence veut que vous demandiez à votre partenaire de porter un préservatif et de se faire examiner par un dermatologue si vous êtes porteuse du virus HPV mais cette règle n’est pas toujours facile à appliquer. Beaucoup d’hommes répugnent à savoir qu’ils pourraient être porteurs d’un virus sexuellement transmis et risquent de vous le reprocher en faisant porter la faute sur vous et en insinuant que votre vie sexuelle n’est pas irréprochable. Lorsqu’une patiente vit avec un compagnon plutôt jaloux et obtus, je lui conseille le silence et de se faire soigner dans la plus totale discrétion. Cette attitude n’a jamais porté préjudice à ces patientes qui n’ont pas plus récidivé de leur infection virale que celles qui ont déclenché le plan ORSEC !

La maladie virale est très liée à vos défense immunitaires : si elles sont bonnes, si vous évitez le stress, il n’y a aucune raison que vous ne guérissiez pas rapidement. Les récidives de condylome ne dépassent pas les 10 % mais ces récidives existent, aussi faut -il faire un frottis annuel à toute patiente ayant présenté un condylome d’autant plus qu’il était compliqué d’une dysplasie.

Il existe une hérédité pour le cancer du col : toute femme dont la mère a eu un cancer du col de l’utérus doit se faire suivre annuellement. Une de mes patientes qui était dans cette situation, se faisait suivre chaque année. Une fois , elle a manqué son rendez-vous de 6 mois…et on est passé de col sain à col porteur de dysplasie sévère en seulement 18 mois ! L’expectative n’est pas de mise devant un condylome chez une patiente ayant eu une mère atteinte d’un cancer du col : il faut retirer le condylome par conisation….et proposer la vaccination pour les filles de cette patiente… mais en donnant toutes les informations que nous avons à notre disposition sur cette vaccination anti HPV, afin que la patiente décide en toute connaissance de cause.

Je vous parlerai plus longuement des avantages et des inconvénients de cette vaccination dans mon prochain billet.

Le frottis cervico vaginal : quand et comment

Comment faire un frottis ?

Il faut, en premier lieu, installer confortablement la patiente sur une table munie d’étriers et ce en position dite gynécologique, position désagréable pour toutes mes patientes qui s’écrient » Docteur, ce n’est pas que je ne vous aime pas, vous, mais cet examen, je le déteste : je préfère encore aller chez le dentiste ! «

Certaines patientes atteintes de maladies neurologiques graves ne peuvent se tenir sur la table sans risque de chute, alors je les fais allonger sur un matelas à même le sol et je pratique, non pas le frottis, car la pose du spéculum est impossible, mais un écouvillonage simple du fond vaginal à la recherche directe du virus HPV .

Il faut utiliser un spéculum de taille adaptée : c’est fondamental. Il existe des vagins de tailles différentes, d’élasticités différentes… et des patientes plus ou moins décontractées !

Je possède toute une gamme de spéculums et, lorsqu’il existe une sécheresse vaginale intense, j’utilise un très bon lubrifiant, le MONASENS, qui ne modifie pas les résultats du frottis et permet un prélèvement tout en douceur .

Je n’utilise pas de spéculums en plastique jetables car ils ne glissent pas, « accrochent » les parois vaginales et donc, leur pose est douloureuse. Par ailleurs, je suis attentive à la qualité de l’environnement et cela ne me semble pas raisonnable d’utiliser du plastique jetable alors que mes spéculums en acier bien stérilisés à l’autoclave, sont des outils réutilisables et moins douloureux à l’utilisation.

Il faut voir le col de l’utérus, et surtout son orifice externe car c’est là qu’il faudra poser l’extémité de la brossette pour le recueil des cellules.

Le prélèvement des cellules se fait avec un CYTOBRUSH, une brossette très douce, qui balaye l’intérieur et l’extérieur du col de l’utérus. Si l’intérieur du col n’est pas concerné, le frottis est considéré comme inutile et le laboratoire doit vous recommander de le refaire. En effet, les lésions du col démarrent toujours à la jonction entre l’endocol et l’exocol : il est impératif de balayer cette jonction grace à cette brossette adaptée.

Puis on dépose l’extémité inférieure de la brossette dans un flacon qui sera remis au laboratoire d’anatomo-pathologie qui fera l’analyse des cellules prélevées.

Ces brossettes appelées CYTOBRUSH sont très douces d’utilisation et mes patientes sont surprises de ne rien ressentir. » Docteur, avez-vous pensé à faire mon frottis ? Mais Madame, il est déjà fait ! C’est incroyable, je n’ai rien senti «

Les résultats sont remis en moins de huit jours au médecin et à la patiente.

Il est impossible pour une française moyenne de comprendre les résultats tant ils sont écrits dans un langage abscond.

On peut lire : »leucokératose » , »leucoplasie », »métaplasie jonctionnelle » et mes patientes pensent « métastases » d’où des coups de fil angoissés ! Depuis quelques années, les laboratoires n’ont plus l’autorisation d’écrire « frottis normal » en conclusion !

Je rassure toutes mes lectrices : si vous recevez les résultats de vos frottis …c’est que tout va bien (ou presque ) car les frottis qui décèlent une lésion précancéreuse ne vous seront pas communiqués sans l’intermédiaire du médecin prescripteur.

Le frottis dit en phase liquide (ou en couche mince) , comme je le pratique,peut être réalisé à toutes les périodes du cycle, sauf en période de règles abondantes.

Quand commence-t-on à réaliser un frottis cervico vaginal ?

A partir de l’âge de 25 ans, à la condition que la jeune femme ait eu des rapports sexuels. Les frottis sont inutiles chez une femme vierge.

Quand arrête-t-on de faire un frottis ?

A partir de 30 ans, on cesse de faire des frottis , on fait une recherche virale HPV qui se pratique comme un frottis . Si la recherche est négative, on est tranquille pour 5 ans ( on ne peut pas cancériser en 5 ans sans virus cancérigène au fond du vagin ) . Si la recherche est positive, on fait un frottis qui peut montrer soit rien du tout car on est porteuse saine auquel cas on refera le test viral l’année d’après pour laisser au corps le temps de chasser le virus ou qui peut montrer une infection plus ou moins sévère du col auquel cas, on verra un colposcopiste pour faire des investigations du col plus poussées .

Seuls les résultats de la colposcopie sont fiables : si une colposcopie ( bien faite ) ne révèle aucune anomalie du col , on est porteuse saine

Si la colposcopie révèle le présence d’une verrue, on soignera le col soit par vaporisation laser soit par mini conisation.

La CPAM nous dit d’arrêter les recherches HPV à partir de 65 ans tandis qu’en Australie, le gouvernement recommande de continuer jusqu’à 75 ans.

75 ans parait la bonne réponse. J’ai décelé un cancer du col de l’utérus chez une femme de 75 ans qui avait jugé que c’était superflu de consulter un gynécologue à l’âge de 62 ans ! J’étais furieuse d’arriver trop tard. Ma patiente est décédée deux ans plus tard; elle serait encore en vie si elle avait continué son suivi gynécologique tous les deux ans malgré son veuvage !

Que dépiste le frottis ? Ce sera l’objet de mon prochain billet

CONCLUSION

Les frottis sont réservés aux femmes, vaccinées ou non, entre 25 et 29 ans à faire tous les 3 ans si négatifs.

Lorsque le frottis révèle une inflammation du col, le labo fait une recherche HPV.

Si cette recherche est négative, il s’agit d’une banale inflammation à traiter par le mépris.

Si cette recherche est positive, il faut adresse la patiente à une colposcopiste pour une étude approfondie du col afin de débusquer une verrue HPV induite et la traiter au mieux.

La patiente sera alors suivie chaque année jusqu’à disparition du virus HPV.

En Australie, depuis qu’il vaccinent toute le population dès 11 ans jusqu’à 45 ans avec le Gardasil 9, ils ne voient plus de verrues à HPV et ils espèrent l’éradication du cancer du col en 2030.

En France, nous sommes très en retard ( 26% de femmes vaccinées vs 85 % en Australie ou en Angleterre ou en Scandinavie ) . Résultat, je vois encore des patientes jeunes avec des verrues sévères viro induites et donc un risque potentiel de cancérisation de l’utérus malgré une surveillance rapprochée et des soins constants.

Je rappelle qu’on peut se faire vacciner même après avoir entamé sa vie sexuelle, que la vaccination est autorisée en France jusqu’à 45 ans et que les pharmaciens peuvent prescrire le vaccin et l’administrer . Il ne sera juste pas remboursé si vous avez plus de 20 ans

En Australie, ils ne proposent qu’une injection vaccinale sauf pour les immunodéprimés où il en faut 3 . Ils ont suffisamment de recul pour savoir qu’une seule injection suffit à assurer une bonne protection contre les virus cancérigènes