La dyspareunie : traitements locaux

Il existe des traitements locaux pour atténuer la sécheresse vaginale responsable de la majorité des dyspareunies.

Tout d’abord, il faut utiliser un bon savon de toilette. Tous les savons sont excellents, surtout le savon de Marseille….à condition qu’ils ne vous desséchent pas la peau.

Plus vous vous lavez, plus vous déshydratez votre peau : eh oui ! l’eau déshydrate!

Surtout l’eau chlorée et bien calcaire de nos villes !

Si vous souffrez d’irritation vulvaire, il est indispensable d’utiliser un pain dermatologique ou un gel sans savon. Il existe de nombreux produits vendus en pharmacie. Attention, les produits d’hygiène intime comme les gels lavants de la marque Rogé Cavailles, vendus exclusivement en pharmacie, sont des savons et non des bases lavantes : ils peuvent ne pas être aussi performants que des savons sans savon achetés au supermarché.

Par ailleurs, il est mission impossible pour un pain dermatologique de prévenir les mycoses à répétition, les vaginites bactériennes et même la sécheresse vaginale! Un savon sans savon est utile pour prévenir ou combattre les irritations vulvaires, en aucun cas il ne peut améliorer la trophicité vaginale. Beaucoup de mes patientes font la confusion et se désespèrent de leurs mycoses à répétition : « pourtant, Docteur, j’utilise le savon prescrit par mon pharmacien ! » . Soyons clairs, les savons dermatologiques ou gynécologiques sont en vente pour soulager les irritations vulvaires : ne leur demandons pas d’aller soigner le vagin !

Voici les bases lavantes que je recommande : tous les produits de la marque SAUGELLA sont excellents. Ils sont très peu allergisants, ils laissent un film protecteur sur la peau à chaque lavage. Il existe un gel intime pour la toilette de tous les jours, un gel spécial pour la peau fragile des femmes ménopausées, une crème douceur pour calmer les irritations et, surtout, un gel unidose à utiliser comme gel vaginal lubrifiant et apaisant. On peut utiliser ce gel intra vaginal une fois par semaine pour restaurer sa flore, supprimer les mauvaises odeurs, adoucir un rapport sexuel en mettant le gel dans le vagin avant ou après le rapport.

Il existe bien d’autres bases lavantes très efficaces comme Physiogel, Aderma, mais comme mes patientes semblent ravies, à 99 %, de la gamme Saugella, j’ai décidé de ne pas changer mes préconisations…en attendant le retour d’expérience d’une nouvelle gamme de produits anti brûlure vulvaire nommée Jailis. Cette marque est prometteuse : le laboratoire qui commercialise ces produits de toilette commercialise déjà Eltéans, dont j’ai déjà parlé, produit remarquable contre la sécheresse cutanée.

Je recommande une toilette vaginale après chaque rapport simplement par un lavage du vagin avec le jet de la douchette. Autrefois, nos mères utilisaient des injections intra vaginales. De grands professeurs ont interdit ces pratiques…pour prescrire, de façon savante, sur ordonnance, des ovules antibiotiques plus « modernes ». Je ne suis pas sûre, que, nous, les femmes, y ayons gagné au change.

Il ne faut pas trop se laver…mais ne pas procéder à une toilette intime n’est pas mieux non plus ! On peut préconiser des mesures de bon sens : se laver, oui et avec un savon sans savon. Celui qui ne vous pique pas la peau et qui, au contraire, vous soulage, est le bon ….même si vous l’avez acheté au supermarché !

Il existe des produits spécifiques pour diminuer la sécheresse vaginale

OVULES COLPOTROPHINE

Bien sûr, les ovules de Colpotrophine sont indispensables chez la femme ménopausée souffrant

de brûlures par sécheresse vaginale

de douleurs et brûlures par névralgie pudendale ( voir mon billet sur « l’indispensable ostéopathie « )

Je parlerai plus longuement dans mon prochain billet de la dyspareunie chez la femme ménopausée.

Colpotrophine, qui ne passe pas la barrière vaginale, a l’autorisation des cancérologues pour soigner des patientes ayant eu un cancer du sein ou de l’utérus.

CREME COLPOTROPHINE

Elle ne se fait plus , hélas, alors on peut couper le bout d’un ovule Colpotrophine et se servir du contenu de cet ovule comme d’une crème.

Je n’utilise pas Colpotrophine chez des patientes jeunes. Je leur préfère les gélules de TROPHIGIL

Ces petites gélules, très faciles d’utilisation, remboursées, se prescrivent un jour sur deux pendant autant de mois que nécessaire, à placer au fond du vagin le matin ou le soir et autorisant une vie sexuelle. Ces gélules contiennent un peu d’hormones féminines en plus des bacilles de Doderlein pour refaire la flore vaginale.

GYDRELLE/TROPHICREME sont des crèmes hormonales qui rendent bien des services chez des patientes en carence oestrogénique….mais elles sont interdites d’utilisation chez des femmes qui ont eu un cancer hormono dépendant. Elles sont refusées par toutes les femmes qui redoutent les traitements « hormonaux ».

MUCOGYNE

C’est une crème vaginale sans hormone, moyennement efficace, comparée aux ovules et crèmes précitées… et très chère mais quand je ne peux prescrire une crème hormonale, je suis contente de pouvoir proposer une alternative…plutôt que rien !

REPLENS

C’est un gel vaginal de confort vendu en unidoses non remboursées, très chères. Il peut rendre service dans de légères sécheresses du post partum mais jamais il n’aura la puissance d’un produit hormonal.

CICATRIDINE

Ce sont de très bons ovules qui assouplissent le vagin, sans aucune hormone, mais chers et pas remboursés. Ils sont indispensables dans le traitement des saignement vaginaux qu’ils interrompent au bout de quelques heures.

GELIOFIL

Ce sont de petites poires à usage unique qui réparent la flore vaginale et donnent de la souplesse au vagin et luttent contre les infections vaginales ( grandes responsables de dyspareunie !). Ce produit est en vente libre mais n’est pas remboursé. On les utilise par cures de 7 jours par mois.

MONASENS

Il s’agit d’un gel lubrifiant que l’on peut utiliser pendant le rapport sexuel ou tous les jours en couche mince sur la peau vulvaire. C’est un produit non hormonal, très efficace mais très cher. Il existe d’autres gels lubrifiants que je ne prescris pas tant je suis satisfaite de Monasens.

OPALGYNE

C’est un produit anti inflammatoire, une irrigation vaginale à usage unique, qui soulage des brûlures vaginales en 10 minutes et ce quelque soit l’origine des brûlures. C’est un produit cher, délivré que sur ordonnance mais qui dépanne bien avant la consultation chez le médecin ! Et puis avec ce produit, on ne se trompe pas. Lorsque l’on fait soi même le diagnostic de mycose et qu’il s’agit d’une affection autre, les ovules antimycosiques, que l’on se procure en vente libre, aggravent le problème : les muqueuses vaginales sont alors à vif, le remède est pire que le mal! Avec Opalgyne, on peut se soigner soi même sans danger.

LA BETADINE ROUGE ou BETADINE MOUSSEUSE

Utilisée en bains de siège à raison d’une cuiller à café pour une cuvette d’eau tiède et ce trois fois par jour, c’est un traitement radical des brûlures vulvaires apparues soudainement. La cause de ces brûlures est rarement une mycose mais plutôt une allergie à des vêtements synthétiques portés trop près du corps. Si une patiente utilise une crème antimycosique ou même une crème pour les irritations des fesses de bébé, le remède va brûler plus encore et, à ma consultation, je ferai le constat d’une brûlure au premier degré ! Il ne faut jamais utiliser une crème sur une peau qui brûle sans avoir fait un diagnostic. L’utilisation de la Bétadine, en bains de siège avec séchage de la peau au séchoir frais, est remarquablement efficace et permet d’attendre la consultation gynécologique pour connaître l’origine exacte de ces brûlures : allergie de contact, eczéma, mycose, herpès, staphylocoque, streptocoque : chacune de ces affections, une fois diagnostiquée, recevra un traitement de fond adéquat mais, en attendant, vous avez tout intérêt à vous souvenir de ce bon conseil …sauf si vous êtes allergique à l’iode !

La dyspareunie psychogène : quels traitements ?

Bien évidemment, le traitement le plus adapté d’une dyspareunie psychogène est un traitement à visée psychothérapique : consultation de sexologie ou entretiens avec des conseillers conjugaux.

Seulement, les psychologues sont rares dans les hôpitaux publics, ceux du privé n’inspirent pas toujours confiance, leur consultation n’est pas prise en charge par la sécurité sociale, les sexologues ont leur cabinet dans de grandes villes et sont difficilement joignables. Et puis, tout simplement, mes patientes ne veulent pas toujours effectuer une démarche de remise en question de leur couple, de leur sexualité auprès de spécialistes souvent compétents …mais pas toujours…

Que peut-on proposer ?

L ‘ ARRET DE LA PILULE est une étape primordiale.

Il faut diminuer la sécheresse vaginale et le meilleur moyen pour y parvenir est d’abandonner une pilule prise depuis plus de 10 ans parfois.

Si la pilule est contraceptive c’est qu’elle délivre, 21 jours sur 28, au moins, de la progestérone de synthèse, or cette progestérone assèche les muqueuses. Les hormones féminines donnent de la glaire cervicale, lubrifiant naturel du vagin. Autrefois, il existait des pilules très riches en hormones féminines qui permettaient de provoquer une sécrétion abondante de glaire. Ces pilules, fortement dosées, ont disparu au profit de « mini dosées » voire de « micro dosées » (sous entendu, en hormones féminines). C’est parfait pour le poids, la pression artérielle, la circulation artérielle et veineuse mais c’est une catastrophe vaginale chez certaines patientes, surtout au bout de nombreuses années de prise ininterrompue !

Le vagin sec, brûle. Il existe quelques pilules meilleures que d’autres pour augmenter la production de glaire mais rien ne remplace le travail de la nature. Dès l’arrêt de la pilule, les ovaires se remettent à travailler, des hormones naturelles sont fabriquées…et la sécheresse vaginale disparait en un mois!

Une femme secrète 300 pg d’oestradiol lors du pic ovulatoire. Une femme sous pilule a dix fois moins d’hormones féminines pour favoriser sa vie sexuelle qu’une femme qui ne prend pas la pilule.

Lorsqu’il existe une sécheresse dûe à une pilule trop peu dosée, les rapports sexuels sont douloureux, la femme les redoute, les évite. Son compagnon ne comprend pas toujours cet évitement, l’interprète comme un manque d’amour et un conflit peut s’installer qui va diminuer la libido, la lubrification vaginale…et aggraver la dyspareunie. Il est donc essentiel, lorsqu’une patiente vous parle de sécheresse vaginale, de faire en sorte que l’appareil génital retrouve son fonctionnement normal….en arrêtant, si c’est possible, et au plus tôt, la contraception orale.

Une dyspareunie ne peut pas être qualifiée de psychogène tant qu’on n’a pas oeuvré pour que les conditions locales vaginales soient optimales en vue du rapport sexuel. Lorsque ces conditions sont optenues et que la dyspareunie persiste, alors on peut, légitimement, se demander s’il n’existe pas un conflit conjugal inconscient responsable de la sécheresse des muqueuses par abscence de désir, Cette étape thérapeutique médicale doit être franchie pour faire le diagnostic précis de l’origine de la dyspareunie.

L’examen clinique objective fort bien la sécheresse vaginale : le vagin est pâle, comme décoloré. Aucune glaire ne coule par l’orifice cervical. Parfois le vagin d’une jeune femme sous mini pilule peut être plus sec que celui d’une patiente de 70 ans sans traitement de la ménopause ! C’est un comble ! Heureusement, cette situation de « quasi ménopause » est vite réversible.

L’interrogatoire confirme l’hypooestrogénie en mettant en évidence une diminution du volume des règles qui arrivent très en retard après l’arrêt de la plaquette. Cette insuffisance oestrogénique explique la sécheresse vaginale et la dyspareunie ( et la baisse de la libido qui aggrave le manque de lubrification !)

Il est conseillé de bien expliquer à la patiente que cette hypo oestrogénie chronique est la cause de sa souffrance vaginale afin de la persuader de mettre fin à une contraception facile. Ce n’est pas toujours aisé.

Lorsque je ne parviens pas à convaincre ma patiente dyspareunique d’arrêter la pilule, je propose des pilules à « climat oestrogénique »: Jasmine, Belara et surtout l’anneau contraceptif Nuvaring, une contraception très douce qui perturbe peu le corps féminin. Une dernière solution est de prescrire la micropilule Microval

Cette pilule n’est contraceptive qu’en coagulant la glaire pour empêcher la montée des spermatozoïdes vers l’utérus en vue de la fécondation. Microval laisse des ovulations, donc les ovaires sont moins bloqués que sous une pilule plus classique et permettent une secrétion d’hormones féminines.

Hélas, cette pilule n’est pas contraceptive à 100 % et sa prise doit se faire tous les jours à heure fixe. C’est une contrainte.

Proposer un DIU au cuivre est une solution pour les femmes dyspareuniques ayant eu un enfant….à condition que la patiente accepte l’idée de porter un corps étranger dans l’utérus ! Cette proposition peut se faire chez une nullipare sous certaines conditions : utérus de bonne taille, règles peu abondantes, peu douloureuses, patiente acceptant des visites régulières pour dépister au plus tôt une infection qui pourrait entraîner une salpingite, source de stérilité tubaire.

Attention de ne pas poser tout de suite un DIU après plusieurs années de pilule et une hypo oestrogénie évidente : quand il existe une sécheresse vaginale, il existe immanquablement une sécheresse utérine et si l’on pose le DIU juste après les règles provoquées par l’arrêt de la pilule, on risque la perforation utérine ! Il vaut mieux attendre trois cycles naturels, c’est à dire trois règles spontanées, pour poser le stérilet dans un utérus au mieux de sa forme !

L’implant n’est pas conseillé car il met la patiente en aménorrhée…et ne délivre pas un gramme d’hormone féminine ! Idem pour le DIU Mirena et la pilule Cerazette.

Vous avez compris : il est impératif, pour traiter une dyspareunie, de redonner au vagin toute sa souplesse et sa lubrification naturelle et l’arrêt de la pilule est le plus sûr moyen d’y parvenir !

Comment prévenir la sécheresse vaginale ? Bien choisir son partenaire, bien sûr, mais aussi bien choisir sa pilule.

Voici quelques pilules qui ont des effets délétères vaginaux sur le moyen terme

MERCILON / CYCLEANE 20

Cette pilule très prescrite il y a dix ans a été une grande pourvoyeuse de dyspareunie par sécheresse vaginale . Curieusement, son générique remboursé, qui est très prescrit actuellement( DESOBEL 20), ne donne pas de sécheresse vaginale intempestive. Pour une fois qu’un générique est meilleur qu’une molécule princeps !

CERAZETTE

C’est une pilule sans un gramme d’hormone féminine, assez bien tolérée chez la femme…sauf en post partum !

C’est la seule autorisée lorsqu’on allaite : elle entraîne, dans ce moment précis de la vie d’une femme, une sécheresse vaginale intense avec brûlures et dyspareunie. L’allaitement complet supprime la production d’oestrogènes alors avec Cérazette qui bloque tout travail des ovaires et qui ne répare pas le vagin , c’est l’enfer assuré pour la reprise des rapports sexuels, d’autant qu’une femme qui se consacre à son enfant n’a pas toujours une envie folle de son conjoint ! Il est impératif de bien prévenir les jeunes mamans d’utiliser des produits lubrifiants lors du post partum pour permettre une reprise tout en douceur de la vie sexuelle.

Lorsqu’une patiente allaite mais ne prend pas Cerazette, le vagin est sec mais beaucoup moins atrophique que sous pilule et la sécheresse disparait vers deux trois mois de post partum alors qu’elle peut durer jusqu’à six mois sous pilule. D’ailleurs, le retour de couches qui signe la reprise du travail des ovaires, se fait plus rapidement sans pilule alors qu’il faut attendre six, sept mois après un accouchement pour voir un retour de couches lorsque l’on prend Cerazette.

L’utilisation de Cerazette comme contraception du post partum n’a qu’un seul point positif : c’est une contraception 100% efficace ..

Voici quelques marques de pilule qui n’entraînent presque jamais de sécheresse vaginale :

TRINORDIOL / DAILY GE

Je n’ai jamais eu à me plaindre de ces pilules de seconde génération. Mes patientes peuvent les utiliser pendant des années sans qu’il y ait d’effet atrophiant sur les muqueuses vaginales. Elles donnent trois fois moins de risques de phlébite que les pilules de dernière génération. Jamais je n’ai vu une de mes patientes faire un cancer du sein sous ces marques.

JASMINE

C’est une pilule proposée chez la femme acnéique qui ne veut pas prendre de poids

Je ne me souviens pas d’utilisatrices de Jasmine qui se soient plaintes de sécheresse vaginale.

NUVARING

Aucun problème avec cette nouvelle contraception. Je dis souvent « l’essayer, c’est l’adopter ». La sécheresse vaginale ne se présente pas lors de l’utilisation de cet anneau vaginal qui s’oublie une fois en place. Mais certaines patientes ont des réticences psychologiques à utiliser un anneau vaginal.

Des produits,crèmes, ovules, gels, existent pour améliorer la lubrification vaginale, diminuer la sécheresse, bref, rendre les rapports sexuels moins douloureux.

Je vous les détaille dans mon prochain billet.

La dyspareunie psychogène : diagnostic

La dyspareunie est dite psychogène lorsqu’on ne décèle aucune cause organique à la douleur ressentie par la patiente à chaque rapport sexuel. Cette dyspareunie est la conséquence d’un manque de lubrification vaginale lors du rapport, manque en relation avec une faiblesse du désir sexuel corporel. Je fais bien la distinction entre le désir sexuel du corps et celui de l’esprit, qui est trompeur et peu efficace pour permettre des rapports sexuels indolores. Beaucoup de patientes m’assurent qu’elles désirent leur compagnon et je les crois mais elles confondent désir « intellectuel » et désir inconscient, le seul vrai pourvoyeur d’une sexualité harmonieuse.

Il ne faut jamais attribuer une dyspareunie à une cause psychologique sans avoir interrogé longuement la patiente, sans avoir procédé à un ou plusieurs examens cliniques, sans avoir demandé quelques examens complémentaires en vue de déceler une cause organique. Il n’y a rien de plus désespérant pour une patiente que de s’entendre dire « c’est dans votre tête » à la fin d’une première consultation.

Mais, il vrai qu’il existe des causes uniquement psychologiques à la dyspareunie.

Je vais vous donner à vivre quelques unes de mes consultations à ce sujet.

Il y a dix ans, une patiente est venue se plaindre de difficultés sexuelles : il existait des douleurs à chaque pénétration. Après un premier examen, l’origine du symptôme douloureux me paraissait évidente : ma patiente souffrait de sécheresse vaginale liée à une carence oestrogénique. Un bilan hormonal a décelé une ménopause précoce.

Le traitement semblait évident : un traitement oestro progestatif de substitution.

Hélas, j’avais beau changer les marques de patches, augmenter les doses d’oestrogènes, passer des patches aux comprimés, associer des gels intimes, des crèmes locales, rien n’y faisait : la sécheresse vaginale persistait rendant la vie sexuelle de ma patiente infernale.

Deux ans plus tard, j’ai revu ma patiente, radieuse : elle ne se plaignait plus d’aucune dyspareunie. Je lui ai demandé quel traitement miraculeux elle prenait: « mais aucun Docteur » me répondit ma patiente » j’ai juste changé de mari ! »

La lune de miel, voila le traitement optimum d’une sécheresse ménopausique !

Une autre de mes patientes est venue à de nombreuses consultations toujours insatisfaite des soins que je lui prodiguais pour lutter contre une dyspareunie.

J’avais éliminé les diagnostics les uns après les autres : pilule mal dosée, sécheresse vaginale liée à une flore perturbée, jusqu’au jour où ma patiente est arrivée rayonnante : elle avait eu des rapports « extra conjugaux » tout à fait satisfaisants.

Donc, elle souffrait bien d’une dyspareunie psychogène liée à un mauvais accordage avec son premier partenaire. J’étais très heureuse de sa nouvelle vie jusqu’au moment où elle m’a annoncé qu’elle devait rompre avec ce nouveau petit ami et regagner le foyer du premier parce que cet homme, qui ne la satisfaisait pas du tout sexuellement, était le seul à lui fournir ses conditions matérielles d’existence. Des femmes qui sont enchaînées à un compagnon qu’elles ne désirent plus, j’en rencontre beaucoup lors de mes consultations. Les rapports sexuels sont médiocres voire douloureux mais il n’y a aucune échappatoire.

Beaucoup de patientes n’osent pas s’avouer que leur histoire d’amour est finie ou que le compagnon actuel ne correspond plus à leurs rêves secrets. Alors, le corps parle, puisque la communication ne passe plus par le dialogue ! La dyspareunie est souvent le symptôme d’un dysfonctionnement amoureux. Seulement, ce dysfonctionnement que, moi professionnelle, entrevoit au cours des consultations, ma patiente n’en est pas toujours consciente et refuse souvent ce que je présente avec beaucoup de diplomatie. Il est inutile de s’acharner, histoire d’avoir le dernier mot : il faut évoquer la possiblité d’un dysfonctionnement du couple, ne pas s’attarder si la patiente refuse le diagnostic et passer à un traitement des conséquences de ce dysfonctionnement.

Beaucoup de patientes ne souhaitent pas faire appel à un sexologue ou à une conseillère conjugale .

Il faut, alors, utiliser toutes les ressources des thérapeutiques à médiation corporelle que je vous détaillerai dans mon prochain billet.

Il est nécessaire de changer la contraception si l’on juge que les oestro progestatifs entraînent chez la patiente dyspareunique une sécheresse vaginale. Il faut, bien évidement, utiliser des crèmes lubrifiantes, hormonales ou non, afin de limiter les inflammations consécutives à un rapport sexuel pas vraiment désiré.

Il existe d’ excellents produits qui limitent les brûlures vaginales pendant et après les rapports, je vous en parlerai plus en détail dans un prochain billet.

L’objectif est de rendre le vagin humide et souple, les muscles périnéaux décontractés au maximum bref de provoquer artificiellement ce qui se passe tout naturellement lorsque le désir corporel vrai ( et pas le désir de faire plaisir ) est présent.

Il peut être même indispensable de demander au couple de faire une pause et de consacrer du temps à se parler, à se caresser, sans pratiquer de rapport vaginal.

C’est impératif de revoir souvent la patiente, d’être à son écoute, de proposer des petites médications en attendant que le déclic se fasse : la patiente vous annonce alors que sa vie sexuelle s’est considérablement améliorée, qu’elle n’a plus aucune douleur parce que

elle a changé de partenaire ou

elle a arrêté la pilule pour faire un bébé !

Le vaginisme partiel

Mes précédents billets étaient consacrés au vaginisme total, celui qui interdit toute pénétration sexuelle.

Il existe une autre forme de vaginisme, beaucoup plus fréquente, je veux parler du vaginisme partiel : il existe une possibilité de rapports sexuels (dans la douleur, le plus souvent) mais les examens gynécologiques sont très difficiles, voire impossibles.

Il ne se passe pas une semaine sans que je reçoive une ou deux patientes qui présentent ce vaginisme situationnel.

Il s’agit toujours d’une phobie mais d’une phobie qui se concentre sur une pénétration du corps, pénétration « instrumentalisée », « médicalisée » et non naturelle. Les rapports sexuels sont vus comme naturels surtout lorsqu’ils ont pour but la procréation. Le corps de la patiente se rebiffe dès qu’il s’agit de faire pénétrer un spéculum dans le vagin en vue d’un examen du col ou de procéder à un toucher vaginal pour déceler fibrome ou kyste de l’ovaire ou mesurer la longueur du col pendant une grossesse ou de pratiquer une échographie par voie vaginale pour voir un embryon de quelques semaines.

Il y a quinze ans, j’ai reçu une patiente qui venait me consulter pour faire son frottis annuel. Je n’ai pas pu poser un spéculum : une contracture involontaire des muscles périnéaux a fait obstacle à mon examen. Ma patiente en était toute désolée.

L’année suivante, elle est revenue mais son vaginisme partiel a empêché la réalisation du frottis. L’année d’après, même résultat. J’ai demandé à ma patiente si elle avait eu à subir dans son enfance des assauts sexuels : non, pas du tout. Avait-elle des difficultés dans sa vie conjugale ? Pas du tout. Je me suis demandée si l’origine du problème ne pouvait pas venir d’une forme d’agression venant non pas d’un homme, mais d’une femme. Aussi ai-je demandé à ma patiente comment étaient les relations avec sa mère. J’ai alors compris, quand elle m’a dit combien sa mère était intrusive, (elle interdisait à sa fille de fermer sa chambre pour qu’elle puisse contrôler tous ses mouvements), que ce vaginisme protégeait ma patiente de toute intrusion corporelle venant d’une femme, et comme femme gynécologue, je représentais inconsciemment sa mère. J’ai évoqué cette hypothèse à ma patiente. L’année suivante, j’ai pu poser un tout petit spéculum de vierge et année après année, le vaginisme a fini par céder. Il y a quelques mois, j’ai pu lui poser un stérilet, ce qui demande l’utilisation d’un spéculum de bonne taille et la coopération pleine et entière de la patiente!

Beaucoup de mes patientes ont des vaginismes qui ne permettent que le minimum des examens et la pose d’un stérilet est absolument impossible : la patiente a très mal, le speculum écarte des parois vaginales très contractées ce qui est fort douloureux.

La douleur de l’examen est telle que la patiente se recroqueville ou se sauve tout au bout de la table.

Bien sûr, ces patientes vaginiques doivent recevoir des soins adaptés : utilisation d’un petit spéculum bien lubrifié avec la crème Monasens, recherche directe du virus HPV par un écouvillon brossant le vagin sans utiliser de spéculum, échographie abdominale plutôt que vaginale, pas de toucher vaginal lors des visites prénatales (la longueur du col se mesure très bien par échographie )

Lors du jour de l’accouchement, il y aura de nombreux touchers vaginaux pour évaluer la dilatation du col : on peut utiliser la crème anesthésique Emla au début du travail et puis proposer une péridurale qui rend insensible le bas du corps.

Mes patientes vaginiques ont très peur de l’accouchement et je les rassure : le passage de la tête du bébé se faisant dans le « bon sens « , il ne sera pas plus douloureux que pour une parturiente sans vaginisme.

Le vaginisme partiel cède du terrain après la première naissance…car le passage de la tête du bébé étire, voire déchire quelques fibres de ces fameux muscles du périnée.

Des séances de relaxation du périnée faites par des sage-femmes sont très efficaces et, lorsque mes patientes appliquent les conseils de relaxation qui leur ont été prodigués, l’examen gynécologique est beaucoup plus facile.

Des séances de relaxation du corps en général, des séances de sophrologie, sont très utiles pour faire céder les résistances musculaires aux examens.

En conclusion, le vaginisme partiel (ou situationnel) demande beaucoup de patience au professionnel de santé et une acceptation des réticences de l’autre à se faire explorer la partie la plus intime de son anatomie. Lorsque l’on se met à la place de la patiente, on trouve des astuces pour effectuer un examen satisfaisant pour les deux protagonistes…sans procéder à un examen gynécologique comme nos Maîtres il y a deux siècles !

Mais il n’y a pas que l’examen vaginal qui peut poser problème. Certaines femmes ont une telle peur qu’on les touche qu’elles ont des réticences à se faire palper les seins ou même à supporter que l’on passe une sonde d’échographie sur leur ventre. Je n’ai jamais posé de question sur le pourquoi de ces phobies focalisées : j’en ai une moi même dont j’ignore l’origine. J’éprouve la plus grande difficulté à me laisser examiner les yeux. Je pense que, si un jour, j’ai besoin d’une intervention pour une cataracte, je serais obligée de supplier le chirurgien de m’endormir complètement. Je n’hésite pas à parler de cette phobie à mes patientes qui se sentent alors comprises dans la terreur qu’elles éprouvent dès qu’on les approche.

Les phobies sont d’une grande banalité et le fait, pour mes patientes concernées, de savoir que je partage un peu de leurs craintes intellectuellement non fondées, dédramatise la situation et permet de donner une meilleure estime d’elles mêmes à ces patientes, si honteuses de ressentir une peur panique de l’examen gynécologique, qu’elles sollicitent une indulgence …que je leur accorde bien volontiers !

Vierge et enceinte

J’ai croisé dans ma vie d’étudiante en médecine puis de médecin, trois femmes qui présentaient et une virginité et une grossesse.

La première femme vierge enceinte, je l’ai vue dans un lit de l’hôpital Foch, pour soins liés à une menace d’accouchement prématuré. J’étais infirmière de nuit affectée provisoirement à ce service d’obstétrique qui n’acceptait pas des étudiants en Médecine.

Le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Foch était très réputé pour son sérieux. Le professeur qui le dirigeait avait des convictions très arrêtées

Il avait commis un manuel d’obstétrique que nous étudiions avec ferveur.

Comme dans tous les manuels de gynécologie des années 70, il y avait deux chapîtres réservés aux fausses couches : celui des fausses couches spontanées et celui des fausses couches provoquées puisque nous étions dans une époque où l’ l’IVG n’avait pas droit de cité.

L’auteur de l’ouvrage, notre chef de service, avait débaptisé le chapitre Fausses Couches Provoquées pour lui donner le titre plus explicitement engagé d’Avortements Criminels : oui, vous avez bien lu.

On ne badinait pas avec la morale, dans ce service.

Donc, inutile de vous préciser que si le dossier de la patiente hospitalisée mentionnait « attention virginité », c’est que cette dernière avait été dûment constatée !

Bien sûr, cette mention, surlignée au feutre rouge, obligeait tout médecin à ne pas pratiquer de toucher vaginal afin de respecter l’intégrité hyménéale, quitte à ne pas vérifier la longueur et l’ouverture du col utérin, ce qui est une appréciation capitale dans l’évolution d’une menace d’accouchement prématuré avec contractions utérines….à l’époque où l’échographie obstétricale n’existait pas.

Comment cette jeune femme s’était retrouvée enceinte tout en restant vierge, je ne l’ai jamais su car les circonstances de la conception n’étaient pas mentionnées dans le dossier médical.

Je peux vous rapporter les cas de deux patientes chez qui j’ai découvert une grossesse alors que leur mariage n’avait pas été consommé.

Le premier cas est une jeune mariée qui est arrivée en urgence à mon cabinet, au troisième soir de ses noces car la défloration ne pouvait avoir lieu.

Je n’ai pu l’examiner avec toute la minutie nécessaire car, dès que j’approchais de la table d’examen, elle se sauvait à son extrémité m’empêchant de réaliser un examen approfondi. Cependant, quand elle m’a affirmé qu’elle ne pouvait s’offrir à son mari, qu’elle m’a demandé de l’aide, je l’ai crue.

Elle était honteuse de ne pouvoir présenter le drap sacré souillé de sang à la famille qui attendait depuis trois jours. Nous avons décidé, en commun accord avec le mari, de tricher et je l’ai piquée au bout du doigt afin de mettre quelques gouttes de sang sur la serviette en soie blanche qu’elle m’avait apportée.

Je lui ai prescrit de la crème anesthésique EMLA pour lui permettre des rapports sexuels. Quinze jours plus tard, elle revenait à mon cabinet : la crème n’avait été d’aucune utilité, le mariage n’était toujours pas consommé.

Alors je l’ai adressée à un confrère ami qui a pratiqué, sous anesthésie générale, une dilatation hyménéale …et les rapports sexuels ont pu commencer.

Quinze jours après l’intervention, je revois ma patiente pour un retard de règles d’un mois. Un mois ? Mais il y a un mois, elle se présentait vierge à ma consultation ! L’échographie a montré qu’effectivement ma patiente était bien enceinte de plus d’un mois : la conception avait eu lieu avant le mariage et avant la défloration chirurgicale !

Je n’ai posé aucune question et ai suivi la grossesse comme pour toutes les futures mamans.

Le cas d’une deuxième patiente est aussi sans ambiguité : elle s’est présentée à mon cabinet intriguée par un retard de règles de 4 mois. Elle ne se pensait pas enceinte car elle n’avait pu consentir à des rapports génitaux.

Cette patiente musulmane mariée contre son gré, avait refusé toute consommation du mariage et espérait que cette situation la protègerait d’une grossesse non désirée. Car non seulement ma patiente ne voulait pas de mari mais encore moins d’enfant ! Seulement elle avait dû céder à la pression familiale et n’ayant aucun moyen d’être autonome, avait dû se soumettre aux règles de son milieu mais son rêve était de faire des études !

Autant dire que cette grossesse imprévue lui a causé un choc qui l’a déstabilisée psychologiquement : elle a fait une dépression passagère qui a cédé grace aux soins de la psychologue de notre maternité.

La virginité n’est donc pas un moyen fiable de contraception, surtout si on accepte le flirt poussé avec éjaculation ante portas !

Comme vous pouvez le constater, la Médecine n’est pas une science exacte : dans la majorité des cas, le vaginisme est un obstacle à une grossesse mais il existe des exceptions. C’est pourquoi j’assimile la Médecine à la grammaire française : toute une série de lois à connaître et à appliquer et de surprenantes exceptions à ces mêmes lois, d’où une constante vigilance (pour ne pas méconnaître un diagnostic …quasi improbable) et une grande humilité dans la pratique de ce métier.

Le vaginisme

Le vaginisme est une contracture totalement involontaire des muscles qui entourent le bas de la paroi vaginale dès qu’il y a frôlement de l’orifice hyménéal.

La pénétration est impossible : la verge bute sur un obstacle insurmontable : la contracture des muscles vaginaux.

Une femme victime de vaginisme ne vient pas toujours consulter dès le début de sa vie sexuelle.

La première patiente que j’ai traitée ( et guérie) de son vaginisme était mariée depuis dix ans. Elle était venue me consulter pour avoir un bébé. Le désir de grossesse est un puissant moteur de guérison d’un vaginisme très ancien.

Il y a deux mois, j’ai reçu une patiente qui souhaitait que je la traite de son vaginisme : elle avait 36 ans, était mariée depuis 16 ans, avait entrepris une psychothérapie depuis trois ans totalement inefficace et commençait à paniquer à l’idée de ne pas être mère avant sa ménopause ! Je l’ai guérie en deux séances.

Pourquoi des maris acceptent-ils de ne pas avoir de relations sexuelles vaginales pendant tant d’années ? Je ne sais pas, certainement qu’ils y trouvent leur compte. Une épouse vaginique vous est fidèle et ne va pas remettre en cause votre virilité. Il existe un accord tacite entre les deux partenaires.

Lorsque le vaginisme cède, les rapports sexuels sont possibles et la conception aussi. Lorsque le bébé est né, il n’est pas rare que le couple reprenne sa vie sexuelle antérieure sans rapports vaginaux….jusqu’au prochain désir de grossesse.

Comment fait-on pour traiter un vaginisme ? Et bien en pratiquant des séances de psychothérapie comportementale. Il ne faut pas plus de quatre consultations pour faire disparaître un symptôme de plusieurs années !

La patiente s’installe sur la table de gynécologie. La consultation ne doit pas être interrompue par le moindre coup de téléphone intempestif !

Je présente à ma patiente un hystéromètre : c’est une tige de plastique très souple et je lui demande de la placer face à son orifice hyménéal et de tenter d’enfoncer la tige souple dans le vagin.

Je ne touche ni ma patiente ni la sonde. J’encourage ma patiente à se relaxer en soufflant et en laissant bien tomber ses cuisses de chaque côté pour favoriser l’ouverture de l’orifice hyménéal.

La première minute est difficile : la patiente hésite beaucoup et puis, elle enfonce la sonde d’un petit centimètre et rencontre la résistance des muscles qui tentent de se contracter pour fermer le passage. Il faut reprendre sa respiration, souffler très fort et insister un peu. Les muscles du périnée, même contractés, ne peuvent pas empêcher le passage d’une sonde de faible diamètre. Lorsque la sonde franchit l’obstacle musculaire, elle ne rencontre plus aucune résistance et la patiente est toute étonnée de se rendre compte qu’elle a pu indroduire une sonde jusqu’au fond du vagin.

Le cerveau comprend alors que le vagin est un organe profond, assez large : la partie est gagnée.

Je laisse à ma patiente un hystéromètre pour qu’elle continue à faire des exercices d’intromission de la sonde chez elle, au calme.

La semaine suivante, je présente à ma patiente une bougie de Hégar, de diamètre un peu plus important que l’hystéromètre utilisé à la première séance.

La patiente introduit elle même la sonde métallique enduite de gel lubrifiant dans son vagin en suivant les conseils déjà prodigués : relacher les abdominaux, bien laisser tomber les genoux de chaque côté de la table, souffler et imaginer que l’on va s’asseoir sur la sonde. Lorsque la sonde de petit diamètre passe le fameux obstacle musculaire pour aller au fond du vagin, je passe à une autre de plus gros diamètre et ainsi de suite jusqu’au passage d’une sonde du diamètre d’un tampon périodique.

Il ne faut pas plus de quatre séances pour que la patiente se rende compte avec étonnement que son vagin est assez large et élastique pour laisser passer sans douleur des sondes de tout diamètre. La phobie disparait.

Les rapports sexuels sont alors possibles .

Le vaginisme est lié à une phobie, une crainte irrationnelle de toute pénétration.

Il n’y a pas de cause spécifique à cette phobie, on ne retrouve pas toujours d’abus sexuel à l’interrogatoire. De toutes façons, la cause du vaginisme importe peu puisque le traitement de cet handicap repose sur un changement du shéma corporel erroné dans le cortex de la patiente, changement qui se fait de façon quasi magique dès que la patiente mesure concrètement la longueur de son vagin et se rend compte qu’une pénétration est non seulement possible mais totalement indolore.

Existe-t-il des échecs à cette méthode de psychothérapie comportementale ?

Oui, j’ai parfois échoué en proposant cette méthode d’une grande douceur mais qui demande quelques séances. Certaines patientes souhaitent un traitement plus rapide.

Alors, dans ces cas, je prescris une crème anesthésiante ( la crème EMLA) a passer sur le vulve et l’orifice hyménéal cinq minutes avant le rapport sexuel. Cela fonctionne très bien mais, je ne choisis pas ce traitement en premier lieu car il aboutit à un rapport sexuel sous anesthésie locale.

Mais, je suis une pragmatique : si l’utilisation d’une crème anesthésiante est préférée par des patientes, et bien je la prescris et mes patientes me remercient d’avoir trouvé une solution à leur problème de couple.

PS le vaginisme n’est pas une méthode de contraception fiable : si la grande majorité des femmes vaginiques ne peuvent concevoir sans que l’on ait traité au préalable leur problème, il se trouve qu’il m’est arrivé de croiser dans ma vie professionnelle quelques femmes enceintes malgré leur vaginisme …et leur virginité.

C’est ce que je vais vous conter dans mon prochain billet.

L’ hymen

L’hymen : je pense qu’en lisant l’article que j’ai mis en lien, vous en saurez beaucoup. Je ne vais pas faire un cours sur l’hymen (cours qui devrait être obligatoire en classe de SVT afin de faire cesser toutes les idées farfelues qui sont répandues dans la cervelle de jeunes filles et jeunes gens censés être bien informés), je préfère vous donner à vivre certaines de mes consultations à propos d’hymens.

L’HYMEN MALFORME

Il peut être scléreux ou porteur d’une bride médiane.

On décèle ces imperfections lors du premier examen gynécologique d’une jeune fille amenée par sa mère en consultation. Cette consultation est loin d’être obligatoire et quand une maman me pose la question: « Docteur, quand est-ce que je dois vous amener ma fille en consultation ? » Je réponds : » quand elle aura besoin d’une contraception, pas avant, sauf si elle a des règles très douloureuses ou ….. qu’elle n’arrive pas à mettre un tampon périodique »

Il se trouve que l’impossiblité d’une pose d’un mini tampon pour aller à la piscine peut être l’indice d’un hymen malformé.

C’est ainsi que j’ai pû diagnostiquer des hymens qui méritaient une dilatation hyménéale chirurgicale ce qui a autorisé, quelques années plus tard, des premiers rapports sexuels sans souffrance.

Le diagnostic peut se faire aussi lorsqu’une patiente vient consulter pour impossiblité de rapports sexuels. Il est important de faire la distinction entre un hymen malformé de cure chirurgicale et le vaginisme qui est la contracture des muscles qui entourent le vagin, contracture involontaire qui interdit la pénétration, mais dont la cure est médicale.

L’HYMEN ABSENT

Cela existe et ce peut être un grand malheur pour une femme.

J’ai vu arriver à ma consultation un mari furieux qui a exigé un examen de sa jeune épouse afin de confirmer qu’elle n’était pas vierge lors de leurs noces. La malheureuse n’avait pas d’hymen. Lors du premier rapport sexuel, l’hymen se déchire et il reste ce que l’on appelle des « reliquats hyméneaux » qui ne partiront que lors du passage de la tête du premier enfant . Cette femme n’avait aucun reliquat hyménéal !

Je devais être la quatrième gynécologue consultée par le mari toujours mécontent d’entendre la même réponse : non, nous ne pouvions pas certifier que son épouse était vierge le soir des noces mais nous ne pouvions pas dire le contraire non plus!

J’étais triste pour cette pauvre femme trimballée de médecin en médecin .

LE CERTIFICAT DE VIRGINITE

Il nous est souvent réclamé et je refuse de l’établir car j’ai fait le serment de ne pas dévoiler à quiconque l’intimité d’une patiente: c’est le secret médical.

Il m’est arrivé de rompre ce secret dans quelques circonstances particulières.

Un jour, une de mes patientes me téléphone, affolée : elle a réalisé une épilation chez une future mariée, celle ci a saigné et accuse ma patiente, esthéticienne amateure, de l’avoir déflorée ! Je demande à ma patiente de m’adresser en urgence sa cliente. J’examine la future mariée : l’hymen est intact, bien sûr et, à l’interrogatoire, je comprends la cause des saignements. Ma patiente avait entamé la pilule en prenant une plaquette de sa soeur et elle présentait des spottings habituels lors de la première prise de pilule !

J’ai accepté de dire au fiancé, qui attendait dans la pièce à côté, que l’hymen de sa promise était intact car la situation semblait explosive; il était temps d’intervenir pour rétablir le calme.

J’inscris les conclusions de mon examen sur le dossier médical et j’assure à mes patientes qu’elles pourront compter sur mon soutien si, par malheur, leur virginité venait à être contestée.

C’est ce qui peut se produire lorsqu’il n’y a pas de saignement le soir des noces.

Beaucoup de couples semblent ignorer que 25% des femmes ne saignent pas lors de leurs premiers rapports. L’absence de saignement lors de la défloration peut rendre suspicieux un mari sur la virginité de son épouse mais cela peut aussi conduire à de rocambolesques situations lors des noces et je suis appelée à la rescousse par des couples en difficulté face aux familles qui attendent la preuve de la consommation du mariage. Je vous en parlerai dans mon prochain billet.

Certaines patientes viennent accompagnées de leur mère (une est venue avec son frère) pour obtenir un certificat de virginité exigé par la future belle famille. Je refuse de produire un tel document avec l’appui du Conseil de l’Ordre mais il m’arrive de certifier, de façon orale, la virginité de la jeune fille à sa mère en accord avec ma patiente bien sûr. Cela apaise l’inquiétude de la mère mais je refuse de donner les résultats de mon examen clinique à un père ou un frère.

Certaines patientes viennent seules pour s’assurer de l’intégrité de leur hymen malgré un flirt poussé avec le fiancé.

Ce n’est pas facile de vivre entre deux sociétés aux exigences contradictoires: la société des parents avec l’absolue nécessité de la virginité jusqu’au mariage et la société des copains et copines de classe à laquelle appartient aussi le fiancé qui réclame son dû de caresses pré maritales !

Une de mes patientes a vécu une histoire d’amour avec un copain de classe et a accepté d’avoir des rapports sexuels. Son histoire d’amour n’a pas duré. Plusieurs années plus tard, elle a rencontré l’homme de sa vie et, lors de ses fiançailles, lui a avoué sa précédente histoire d’amour et la perte de sa virginité.

Le fiancé a rompu son engagement et ma patiente, désespérée, a intégré l’armée. A ce jour, elle est toujours célibataire.

Alors quand j’ai rencontré une autre patiente qui m’a demandé conseil , devait-elle procéder à une réfection de son hymen pour réparer une erreur de jeunesse ? J’ai répondu oui et lui ai donné l’adresse d’un bon chirurgien pour une hyménoplastie.

Je sais que mon conseil est discutable mais le mariage de ma patiente à l’hymen refait s’est très bien passé et elle vit heureuse maintenant.

LE CERTIFICAT DE VIOL

Heureusement, je n’ai plus à fournir ce document médico légal qui, il y a quinze ans, transmis au Procureur de la République, pouvait envoyer directement un homme en prison !

Ce sont des gynécologues appartenant au CHU de notre département qui sont chargées de faire les constatations médicales.

Il est très difficile d’affirmer qu’il y a eu viol. Vous savez maintenant qu’il existe différentes formes d’hymen et certaines jeunes filles ont pu être violées alors que les bords hyménéaux sont intacts !

J’ai vu à la demande de sa maman , une collègue, une jeune fille de onze ans .

La maman soupçonnait son mari d’inceste.

L’examen de la jeune fille était strictement normal et l’hymen parfaitement intact. J’ai su quelques mois plus tard que le beau père visionnait des cassettes porno en compagnie de sa belle fille : il y avait bien inceste mais sans aucune pénétration. J’avais rassuré la maman à tort. Depuis, je suis très méfiante dans mes conclusions.

Il y a quinze ans, une maman est venue accompagnée de sa fille de 16 ans pour déclarer un viol. Le problème c’est que la jeune fille était très réticente à l’idée de porter plainte. J’ai examiné la jeune adolescente. L’hymen était déchiré mais la déchirure était cicatrisée et ancienne. Il n’y avait aucun hématome, aucune écorchure, bref aucune trace de violence, aucun signe tangible d’agression. J’ai fini par apprendre ce qui s’était passé : la jeune fille avait accepté de recevoir son petit ami chez elle avec toute une bande de copains. Elle a sorti des bouteilles d’alcool du bar, tout le monde s’est ennivré, le petit ami a souhaité des rapports sexuels et a invité ses copains à l’imiter. Ma patiente, complètement désemparée, n’a pas osé se rebeller. Je n’ai vraiment pas su décider au mieux des intérêts de ma jeune patiente : fallait-il porter plainte sans aucune preuve tangible de viol ?

C’est pourquoi je suis heureuse d’avoir passé la main à des gynécologues mieux formées que moi qui s’occupent désormais d’établir des certificats de viol et qui savent donner des conseils judicieux en vue d’éventuelles poursuites judiciaires.

Condylomes : comment les faire disparaitre

Les condylomes du col ne sont visibles qu’à l’examen à la loupe, examen appelé colposcopie. Dès que l’on repère le condylome, on pratique des biopsies afin de préciser s’il s’agit d’un condylome simple ou compliqué de dysplasie.

Ce n’est qu’après un examen au microscope des pièces biopsiques que l’on peut proposer une attitude thérapeutique cohérente.

Si le condylome est simple, on peut attendre sa régression spontanée en pratiquant des frottis tous les six mois.

Si le condylome est accompagné d’une dysplasie légère ou moyenne ( CIN I ou II), deux attitudes possibles : une surveillance chez les femmes jeunes ou un retrait par laser chez les femmes plus âgées ou chez celles qui n’ont pas la possibilité (ou l’envie) de se faire suivre tous les six mois!

Si le condylome est accompagné d’une dysplasie sévère ( CIN III) prélude à un cancer in situ, pas de quartier : il faut retirer le condylome et une partie du col. C’est ce qu’on appelle une conisation. Ce geste chirurgical indolore se réalise en ambulatoire. La pièce de conisation est analysée : si la verrue est retirée en totalité, on en reste là avec surveillance par frottis tous les ans à vie ! Les récidives de condylome sur col conisé sont très rares….mais elles existent d’où la prudence d’un frottis annuel. Une conisation bien pratiquée n’altère en rien la fécondité et le déroulement d’une éventuelle grossesse.

Si la verrue dysplasique n’a pas été retirée en totalité par la conisation, il faut se résoudre à l’ablation de l’utérus.

Si la pièce de conisation montre un cancer in situ, le retrait de l’utérus est obligatoire même chez des femmes jeunes !

Comment soigne -t-on le papillomavirus avant qu’il ne provoque un condylome ?

On ne sait pas. Il n’existe aucun traitement médical. Heureusement, ce virus disparait souvent de lui même dans les deux ans qui suivent la contamination et puis, si ce virus ne donne aucune verrue, cela n’a guère d’importance que vous en soyez porteuse….sauf pour votre partenaire qui devra se faire examiner le pénis par un dermatologue afin de dépister d’éventuelles toutes petites verrues que l’on traite en les brûlant à l’azote liquide. La très grande majorité (plus de 95% ) des partenaires masculins sont indemnes de toute lésion virale après examen.

Si le virus agresse votre col au point de former un condylome, vous pouvez

consulter un magnétiseur

attendre que le condylome disparaisse tout seul

le faire retirer au laser

Si le virus agresse votre peau : vulve ou marge anale, vous pouvez

consulter un magnétiseur

consulter une dermatologue pour des soins à l’azote liquide

appliquer une crème anti virale (ALDARA)

et si tous ces soins ne marchent pas, il faut se résoudre au traitement par laser de la peau malade. C’est très douloureux car on brûle la peau vulvaire…et le risque de récidive est loin d’être nul ! Heureusement, les condylomes vulvaires sont beaucoup plus rares que les condylomes du col, au traitement indolore eux .

Comment ne pas récidiver ?

Il est conseillé de vivre le plus sainement possible. Le tabac est un gros facteur favorisant l’accrochage du virus sur le col pour former un condylome. En effet, il existe trois voies d’élimination des goudrons de la cigarette : les poumons, la vessie et…le col de l’utérus !

Le pourcentage de cancer du col de l’utérus est directement proportionnel au nombre de cigarettes fumées. La meilleure prévention des verrues du col de l’utérus, c’est l’absence de tabagisme….et une alimentation saine, riche en fruits et légumes et pauvres en graisses saturées.

La prise de la pilule peut-elle favoriser les condylomes ? C’est possible comme certaines études tentent à le démontrer mais je ne pense pas avoir plus de patientes infectées sous pilule que sous DIU. Cependant, il semble logique de penser que des cycles normaux, avec une production de glaire préovulatoire (qui est « autonettoyante ») permettent une élimination plus rapide de l’infection condylomateuse mais comme je ne l’ai pas vérifié dans ma pratique quotidienne, je ne propose pas l’arrêt de la contraception orale dans la prévention des récidives.

L’activité sexuelle favorise-t-elle les condylomes ? Bien évidemment : plus on multiplie les partenaires, plus on risque de se contaminer…mais plus votre partenaire multiplie ses conquêtes, plus vous risquez qu’il vous contamine !

La contamination ne dépend pas uniquement de vous mais aussi de la vie sexuelle de votre conjoint !

Faut-il utiliser systématiquement un préservatif pour éviter les contaminations dans le couple ? C’est mieux mais insuffisant à moins de mettre aussi un préservatif à tous les doigts !

La règle élémentaire de prudence veut que vous demandiez à votre partenaire de porter un préservatif et de se faire examiner par un dermatologue si vous êtes porteuse du virus HPV mais cette règle n’est pas toujours facile à appliquer. Beaucoup d’hommes répugnent à savoir qu’ils pourraient être porteurs d’un virus sexuellement transmis et risquent de vous le reprocher en faisant porter la faute sur vous et en insinuant que votre vie sexuelle n’est pas irréprochable. Lorsqu’une patiente vit avec un compagnon plutôt jaloux et obtus, je lui conseille le silence et de se faire soigner dans la plus totale discrétion. Cette attitude n’a jamais porté préjudice à ces patientes qui n’ont pas plus récidivé de leur infection virale que celles qui ont déclenché le plan ORSEC !

La maladie virale est très liée à vos défense immunitaires : si elles sont bonnes, si vous évitez le stress, il n’y a aucune raison que vous ne guérissiez pas rapidement. Les récidives de condylome ne dépassent pas les 10 % mais ces récidives existent, aussi faut -il faire un frottis annuel à toute patiente ayant présenté un condylome d’autant plus qu’il était compliqué d’une dysplasie.

Il existe une hérédité pour le cancer du col : toute femme dont la mère a eu un cancer du col de l’utérus doit se faire suivre annuellement. Une de mes patientes qui était dans cette situation, se faisait suivre chaque année. Une fois , elle a manqué son rendez-vous de 6 mois…et on est passé de col sain à col porteur de dysplasie sévère en seulement 18 mois ! L’expectative n’est pas de mise devant un condylome chez une patiente ayant eu une mère atteinte d’un cancer du col : il faut retirer le condylome par conisation….et proposer la vaccination pour les filles de cette patiente… mais en donnant toutes les informations que nous avons à notre disposition sur cette vaccination anti HPV, afin que la patiente décide en toute connaissance de cause.

Je vous parlerai plus longuement des avantages et des inconvénients de cette vaccination dans mon prochain billet.

Le virus HPV ( ou papilloma virus)

Il existe plusieurs types de papilloma virus

Certains sont responsables des verrues des mains et des pieds :

d’autres donnent des verrues génitales :

verrues externes de la vulve mais aussi du pénis, de l’anus

verrues internes du vagin, du col de l’utérus, du canal anal

Comment est-on en contact avec le papilloma virus ?

Par les rapports sexuels mais aussi par des caresses intimes. Le port d’un préservatif ne protège pas systématiquement d’une contamination !

Il existe des contaminations en dehors de toute relation sexuelle.

J’ai examiné des enfants porteurs de verrues anales. Ils n’avaient pas été abusés sexuellement mais avaient pris leur bain en compagnie de leur maman qui était porteuse saine du virus HPV.

Je suis persuadée qu’il existe une possiblité de contamination par l’eau des baignades, des piscines, des jacuzzis. Lorsque je me suis installée dans le Midi de la France, j’ai constaté un nombre important d’infection condylomateuse chez mes nouvelles patientes. Les provinciales mèneraient-elles une vie sexuelle plus agitée que les Parisiennes ? Non, cette hypothèse était absurde. Que se passe-t-il dans le midi qui ne se passe pas à Paris ? Les baignades, bien sûr !

Autre argument en faveur du milieu aquatique comme vecteur du virus HPV: les verrues plantaires provenant de la fréquentation des piscines. Si le papilloma virus responsable des verrues plantaires se transmet par l’eau , pourquoi ses cousins germains qui provoquent des verrues génitales ne se transmettraient-ils pas de la même façon ?

Alors, Mesdames, si votre gynécologue vous décèle un papilloma virus, n’accusez pas votre compagnon d’infidélité ! Il n’y est, peut-être, pour rien !

Sans compter que lorsque l’on décèle le virus HPV, on n’a pas son millésime

De quand date la contamination ? D’il y a dix ans ? D’il y a huit mois ? Comme on peut être porteuse saine de ce virus, il est impossible de donner une date de contamination ….sauf à faire un dépistage annuel de ce virus dès ses premiers rapports sexuels.

Comment dépister un papillomavirus ?

A la suite d’un frottis en phase liquide : recherche remboursée uniquement lorsque le frottis montre des signes de souffrance cellulaire qui font penser à une infection virale. C’est ce qu’on appelle le frottis ASCUS (anomalies cellulaires de signification indéterminée)

Lors de la réception d’un frottis ASCUS, je prescris une ordonnance de recherche de virus HPV cancérigènes et avertis ma patiente que je poursuis les investigations car son frottis est très inflammatoire. Dans 80 % des cas, la recherche est négative, l’inflammation est banale, sans cause virale et ne nécessite aucun traitement. Je rassure ma patiente en lui recommandant de revenir l’année prochaine pour un autre frottis.

Dans 20% des cas, il existe une infection par HPV. Je recommande, alors, un examen à la loupe (colposcopie) à la recherche d’un condylome. Parfois, on ne retrouve pas de condylome, ma patiente est une « porteuse saine » du virus HPV….et il n’y a aucun traitement médical du virus. Il faut être patient, attendre la disparition spontanée du virus et surtout faire des frottis tous les six mois afin de vérifier qu’il n’y a pas apparition d’un condylome.

Il est inutile de rechercher le virus HPV lorsque l’on reçoit un frottis montrant la présence d’un condylome simple ou dysplasique puisqu’on va le trouver à coup sûr et que la seule attitude raisonnable est de proposer la colposcopie et des biopsies pour voir la sévérité de la lésion condylomateuse afin de proposer un soin adapté

Quand la patiente a plus de 30 ans, je pratique la recherche directe du virus HPV.

Si la recherche est négative, je ne pratique pas de frottis. Si la recherche est positive, j’adresse ma patiente dans un centre hospitalier afin de pouvoir pratiquer l’examen du col dans de bonnes conditions. Je n’ai encore jamais eu besoin d’une assistance de ce type.

Faut-il rechercher directement le virus HPV sans effectuer de frottis à une femme de moins de 30 ans ?

A mon avis, cela n’a aucun intérêt. 60 % des jeunes femmes de 18 à 25 ans sont porteuses d’un virus HPV qu’elles élimineront par leurs défenses naturelles en quelques mois. Apprendre à une patiente qu’elle est porteuse saine d’un papilloma virus est anxiogène. La patiente doute de son partenaire, ne sait pas si elle doit lui en parler….et comme il n’y a aucun médicament pour lutter contre ce virus, la patiente est dans une impasse. Je le répète, le portage d’un virus HPV n’a aucune importance tant qu’il ne donne pas une verrue …et, fort heureusement, les verrues sont rares !

La présence d’un virus sexuellement transmissible et potentiellement cancérigène est très mal ressentie par mes patientes qui se sentent souillées, qui se culpabilisent, qui s’inquiètent. Une infection que l’on sait sexuellement transmise et potentiellement cancérigène est une bombe qui fait exploser l’estime de soi. J’ai du mal à recadrer les choses, à dédramatiser tout en ne proposant que de la patience en attendant la disparition spontanée du virus. L’expectative est très mal vécue.

Vous êtes porteuse d’un papilloma virus ?

Dédramatisons ensemble

60 % des femmes de 18 à 25 ans sont en contact avec ce virus, autant dire s’il est banal de le rencontrer.

La contamination a pu se faire lors d’un rapport sexuel il y a plusieurs années ou ….lors d’une baignade.

Le virus s’élimine grace à vos défenses naturelles.

Ce virus ne donne presque jamais de symptomes chez l’homme qui est un porteur sain. Si, par malheur, votre partenaire est porteur d’un condylome du pénis, c’est une affection qui se soigne en une séance de cryothérapie chez le dermatologue. Les hommes ne présentent des cancers du pénis que de façon archi exceptionnelle.

A moins de porter chacun un préservatif à tous les doigts lors de vos rapports sexuels, vous n’empêcherez pas la contamination croisée, alors autant l’accepter !

Vivez normalement, mangez sainement, profitez de cette infection pour arrêter de fumer et votre virus disparaitra très vite.

J’attends l’arrivée de nouveaux tests qui ne décèleront pas que le virus HPV mais distingueront ceux qui attaquent le col en vue de le cancériser. Peut-être que ces nouveaux tests pourront être intéressants …à moins qu’ils ne soient encore plus stressants !

Dans mon prochain billet, je vous donnerai des conseils pour vous débarrasser d’un condylome.

CONCLUSION

La vaccination par le Gardasil 9 est révolutionnaire : enfin, on va pouvoir éradiquer les cancers du col, de la vulve, du canal anal et de la gorge qui sont viro induits !

On encourage filles et garçons à se faire vacciner dès 11 ans

La vaccination peut se faire par le pharmacien.

La vaccination est autorisée , vie sexuelle ou pas , jusqu’à 45 ans mais elle n’est remboursée que jusqu’à 20 ans et elle coûte 110 euros l’injection

En Australie qui a 15 ans d’avance sur nous question Gardasil, ils ont remarqué qu’une seule injection suffit ( sauf chez les immunodéprimés où il en faut 3 ) donc je recommande une seule injection payante à mes patientes ( et patients) de plus de 20 ans

En 2030, l ‘ Australie espère voir la disparition du cancer du col de l’utérus ….c’est très encourageant ! Ils vaccinent depuis 15 ans toute la population et n’ont pas constaté d’effet secondaire de ce vaccin, c’est rassurant !

Le frottis cervico vaginal : quand et comment

Comment faire un frottis ?

Il faut, en premier lieu, installer confortablement la patiente sur une table munie d’étriers et ce en position dite gynécologique, position désagréable pour toutes mes patientes qui s’écrient » Docteur, ce n’est pas que je ne vous aime pas, vous, mais cet examen, je le déteste : je préfère encore aller chez le dentiste ! «

Certaines patientes atteintes de maladies neurologiques graves ne peuvent se tenir sur la table sans risque de chute, alors je les fais allonger sur un matelas à même le sol et je pratique, non pas le frottis, car la pose du spéculum est impossible, mais un écouvillonage simple du fond vaginal à la recherche directe du virus HPV .

Il faut utiliser un spéculum de taille adaptée : c’est fondamental. Il existe des vagins de tailles différentes, d’élasticités différentes… et des patientes plus ou moins décontractées !

Je possède toute une gamme de spéculums et, lorsqu’il existe une sécheresse vaginale intense, j’utilise un très bon lubrifiant, le MONASENS, qui ne modifie pas les résultats du frottis et permet un prélèvement tout en douceur .

Je n’utilise pas de spéculums en plastique jetables car ils ne glissent pas, « accrochent » les parois vaginales et donc, leur pose est douloureuse. Par ailleurs, je suis attentive à la qualité de l’environnement et cela ne me semble pas raisonnable d’utiliser du plastique jetable alors que mes spéculums en acier bien stérilisés à l’autoclave, sont des outils réutilisables et moins douloureux à l’utilisation.

Il faut voir le col de l’utérus, et surtout son orifice externe car c’est là qu’il faudra poser l’extémité de la brossette pour le recueil des cellules.

Le prélèvement des cellules se fait avec un CYTOBRUSH, une brossette très douce, qui balaye l’intérieur et l’extérieur du col de l’utérus. Si l’intérieur du col n’est pas concerné, le frottis est considéré comme inutile et le laboratoire doit vous recommander de le refaire. En effet, les lésions du col démarrent toujours à la jonction entre l’endocol et l’exocol : il est impératif de balayer cette jonction grace à cette brossette adaptée.

Puis on dépose l’extémité inférieure de la brossette dans un flacon qui sera remis au laboratoire d’anatomo-pathologie qui fera l’analyse des cellules prélevées.

Ces brossettes appelées CYTOBRUSH sont très douces d’utilisation et mes patientes sont surprises de ne rien ressentir. » Docteur, avez-vous pensé à faire mon frottis ? Mais Madame, il est déjà fait ! C’est incroyable, je n’ai rien senti «

Les résultats sont remis en moins de huit jours au médecin et à la patiente.

Il est impossible pour une française moyenne de comprendre les résultats tant ils sont écrits dans un langage abscond.

On peut lire : »leucokératose » , »leucoplasie », »métaplasie jonctionnelle » et mes patientes pensent « métastases » d’où des coups de fil angoissés ! Depuis quelques années, les laboratoires n’ont plus l’autorisation d’écrire « frottis normal » en conclusion !

Je rassure toutes mes lectrices : si vous recevez les résultats de vos frottis …c’est que tout va bien (ou presque ) car les frottis qui décèlent une lésion précancéreuse ne vous seront pas communiqués sans l’intermédiaire du médecin prescripteur.

Le frottis dit en phase liquide (ou en couche mince) , comme je le pratique,peut être réalisé à toutes les périodes du cycle, sauf en période de règles abondantes.

Quand commence-t-on à réaliser un frottis cervico vaginal ?

A partir de l’âge de 25 ans, à la condition que la jeune femme ait eu des rapports sexuels. Les frottis sont inutiles chez une femme vierge.

Quand arrête-t-on de faire un frottis ?

A partir de 30 ans, on cesse de faire des frottis , on fait une recherche virale HPV qui se pratique comme un frottis . Si la recherche est négative, on est tranquille pour 5 ans ( on ne peut pas cancériser en 5 ans sans virus cancérigène au fond du vagin ) . Si la recherche est positive, on fait un frottis qui peut montrer soit rien du tout car on est porteuse saine auquel cas on refera le test viral l’année d’après pour laisser au corps le temps de chasser le virus ou qui peut montrer une infection plus ou moins sévère du col auquel cas, on verra un colposcopiste pour faire des investigations du col plus poussées .

Seuls les résultats de la colposcopie sont fiables : si une colposcopie ( bien faite ) ne révèle aucune anomalie du col , on est porteuse saine

Si la colposcopie révèle le présence d’une verrue, on soignera le col soit par vaporisation laser soit par mini conisation.

La CPAM nous dit d’arrêter les recherches HPV à partir de 65 ans tandis qu’en Australie, le gouvernement recommande de continuer jusqu’à 75 ans.

75 ans parait la bonne réponse. J’ai décelé un cancer du col de l’utérus chez une femme de 75 ans qui avait jugé que c’était superflu de consulter un gynécologue à l’âge de 62 ans ! J’étais furieuse d’arriver trop tard. Ma patiente est décédée deux ans plus tard; elle serait encore en vie si elle avait continué son suivi gynécologique tous les deux ans malgré son veuvage !

Que dépiste le frottis ? Ce sera l’objet de mon prochain billet

CONCLUSION

Les frottis sont réservés aux femmes, vaccinées ou non, entre 25 et 29 ans à faire tous les 3 ans si négatifs.

Lorsque le frottis révèle une inflammation du col, le labo fait une recherche HPV.

Si cette recherche est négative, il s’agit d’une banale inflammation à traiter par le mépris.

Si cette recherche est positive, il faut adresse la patiente à une colposcopiste pour une étude approfondie du col afin de débusquer une verrue HPV induite et la traiter au mieux.

La patiente sera alors suivie chaque année jusqu’à disparition du virus HPV.

En Australie, depuis qu’il vaccinent toute le population dès 11 ans jusqu’à 45 ans avec le Gardasil 9, ils ne voient plus de verrues à HPV et ils espèrent l’éradication du cancer du col en 2030.

En France, nous sommes très en retard ( 26% de femmes vaccinées vs 85 % en Australie ou en Angleterre ou en Scandinavie ) . Résultat, je vois encore des patientes jeunes avec des verrues sévères viro induites et donc un risque potentiel de cancérisation de l’utérus malgré une surveillance rapprochée et des soins constants.

Je rappelle qu’on peut se faire vacciner même après avoir entamé sa vie sexuelle, que la vaccination est autorisée en France jusqu’à 45 ans et que les pharmaciens peuvent prescrire le vaccin et l’administrer . Il ne sera juste pas remboursé si vous avez plus de 20 ans

En Australie, ils ne proposent qu’une injection vaccinale sauf pour les immunodéprimés où il en faut 3 . Ils ont suffisamment de recul pour savoir qu’une seule injection suffit à assurer une bonne protection contre les virus cancérigènes