Quelle contraception pour les migraineuses ?

Il existe deux formes de migraines : les migraines dites cataméniales, c’est à dire des céphalées pulsatiles qui surviennent uniquement aux alentours des règles et les autres qui surviennent à n’importe quel moment du cycle.

Les migraines sont liées aux hormones féminines : plus on en secrète, plus  les migraines seront nombreuses. A la ménopause, les migraines s’estompent.

Pour toutes celles qui ont des migraines ordinaires, il est conseillé d’utiliser des pilules faiblement dosées en estrogènes voire sans oestrogènes mais, parfois, même les pilules sans estrogènes n’effacent pas les migraines. Cependant, pour sa santé, il est préférable d’utiliser des contraceptions sans oestrogènes lorsqu’on est migraineuse et que l’on passe les 35 ans.

Mais l’essentiel, c’est qu’une pilule ne doit pas augmenter l’intensité, la fréquence, la durée des migraines sinon, il faut la bannir et choisir ou une autre marque de pilule moins dosée ou passer à une contraception non hormonale ou progestative pure , bref, il faut que la contraception n’augmente pas les migraines sinon, il y a danger vasculaire cérébral.

ATTENTION DANGER : MIGRAINES AVEC AURA

Les migraines ne sont pas dangereuses sauf lorsqu’elles sont précédées de symptômes visuels une heure avant (on parle de migraines avec aura). Ces migraines sont à risque d’accident vasculaire et il importe, dans ce cas précis, de cesser toute contraception hormonale oestroprogestative et passer à une contraception par progestative pure , DIU au cuivre, DIU hormonal ou envisager une contraception définitive.

Il va de soi que des migraines chez les fumeuses sont beaucoup plus dangereuses que chez les non fumeuses et que lorsqu’on associe à la migraine, le tabac et la  pilule, cela crée un mélange très toxique pour les artères !

Nous, gynécologues, sommes beaucoup plus efficaces dans la suppression des migraines cataméniales.

Ces migraines sont quasiment obligatoires quand on aborde la quarantaine. Lorsque l’on a 15 ans, ce sont les douleurs de règles que nous devons supporter et vers 35 ans, ce sont les migraines. Il s’agit du même phénomène causal : la production en trop grande quantité de prostaglandines juste avant les règles. Quand les règles se déclenchent, les prostaglandines sont déversées dans le sang circulant donnant de violentes contractions utérines et / ou des migraines. Les anti inflammatoires sont efficaces sur les deux manifestations douloureuses car ce sont des anti prostaglandines ( Naprosyne, Toprec, Advil).

Mais le plus judicieux est de prévenir les migraines plutôt que de les juguler.

LE PORT DU DIU

C’est, pour celles qui le souhaitent, et celles qui le peuvent, un moyen contraceptif qui diminue les migraines cataméniales qui surviennent à l’arrêt de la pilule.

S’il existe des migraines lors de règles normales sans pilule, le DIU au cuivre n’a aucun intérêt. Il faut lui préférer le DIU Mirena qui diminue voire efface et les règles et les migraines.

LA PRESCRIPTION D UNE PILULE ANTI MIGRAINE

Il existe des pilules qui suppriment à tous les coups les migraines cataméniales :

CERAZETTE

C’est une pilule progestative à prendre non stop, pas obligatoirement à heure fixe.

On commence dès le début des règles et on n’arrête plus. Cette pilule est très efficace, ne fait pas prendre de poids, ne fait pas monter le cholestérol et les triglycérides, est autorisée chez les fumeuses, mais elle présente quelques désavantages : elle n’est pas remboursée, elle donne des cycles très irréguliers avec des aménorrhées plutôt bien vécues mais aussi, parfois, des saignements inopportuns qui peuvent gêner. De l’acné peut réapparaître sous Cerazette.

Il existe plein de génériques de Cerazette , remboursés eux, à vous de tester pour voir s’ils conviennent ( pas trop de spottings ).

MICROVAL

C’est une pilule progestative pure, l’ancêtre de Cerazette, très douce. Elle a l’avantage de n’avoir aucun effet secondaire mais elle doit être prise à heure fixe et sa fiabilité n’est pas aussi bonne que celle de Cerazette. Cependant, comme elle est remboursée et que toutes les autres pilules anti migraines ne le sont pas, c’est une pilule dont je me sers encore dans mes prescriptions et avec beaucoup de satisfaction. Les cycles se régularisent assez vite sous Microval, les règles sont indolores, sans migraine, mais c’est une pilule qui ne fonctionne pas bien en cas d’adénomyose ou de fibrome car elle peut, alors, augmenter le volume des règles. Ce n’est pas non plus la bonne contraception pour toutes celles qui souffrent d’ovaires micro polykystiques douloureux ni pour celles qui ont une prédisposition à l’acné.

QLAIRA

C’est une pilule non stop qui, normalement, donne des règles régulières car elle est composée d’oestrogènes naturels et d’une progestérone contraceptive . Souvent, les règles sont absentes et parfois, il existe des saignements intercurrents et des dysménorrhées. C’est une pilule nouvelle, très chère. A essayer…pour voir mais pas chez les patientes acnéiques car Qlaira peut raviver une acné et pas non plus chez des patientes ayant des antécédents de kystes fonctionnels douloureux.

ZOELY

C’est aussi une pilule aux hormones féminines naturelles à prendre non stop. Elle est très récente. Je ne la prescris que depuis quatre mois et je n’ai pas reçu de coups de fil de détresse de la part des patientes concernées : c’est bon signe mais j’en parlerai plus avant lorsque j’aurai pu me faire une véritable opinion. Il faut compter un an de retour d’expérience pour se faire une idée de la valeur d’une nouvelle pilule. J’ai déjà un retour : effet miraculeux sur les migraines, les spottings et les douleurs mammaires d’une de mes patientes qui est passée d’une piluel classique à Zoély pour cause de migraines mais de grosses pustules sont venues gâcher son bonheur contraceptif : de l’acné est apparue ! J’ai prescris une molécule contraceptive anti acnéique, Androcur, à la posologie de 1 cp 20 jours sur 28. Elle efface et l’acné et les règles …donc les migraines. J’aurai l’occasion de vous parler plus longuement de ce produit dans un billet consacré à la contraception pour les femmes acnéiques . Hélas , elle contient un peu de Lutenyl, progestatif incriminé dans la survenue de méningiomes donc je pense que plus aucun médecin ne voudra désormais la prescrire sauf pour de courtes périodes .

Les pilules non stop classiques (Yaz, Minesse, Melodia) ne résolvent pas vraiment le problème des migraines cataméniales avec autant de réussite que les quatre marques que je vous ai citées.

Quant aux « fausses pilules non stop » qui comportent 7 comprimés placebo comme Jasminelle continu et Varnoline continu, elles laissent les migraines cataméniales intactes.

L ANNEAU NUVARING

C’est une merveille de contraception : chère (mais les prix commencent à baisser : de 15 euros par mois, on la trouve dans de grandes pharmacies à 10 euros la plaquette), pas d’effets secondaires, règles régulières sans migraine. De l’acné peut réapparaître chez des patientes prédisposées, c’est là son seul défaut.

L IMPLANT

C’est une contraception anti migraine remboursée mais qui a les effets secondaires que vous connaissez. A réserver aux femmes de plus de quarante ans qui acceptent de ne plus voir leurs règles….et qui n’ont pas de problème de poids !

Conclusion : il est important pour la santé de nos patientes de ne pas laisser s’installer des migraines de règles. Il existe des solutions contraceptives adaptées.

Mieux, même, il existe des pilules qui effacent les migraines qui surviennent sur cycles naturels. La pilule n’est pas qu’une contraception mais aussi un soin.

Parfois, lorsque la patiente accepte d’être en aménorrhée et n’a pas les moyens d’acheter Qlaira, Zoely ou Cerazette, je lui suggère de prendre sa pilule non stop, d’enchaîner les plaquettes. Il n’y a aucun risque à supprimer des règles de pilule qui sont de fausses règles. Bien sûr, la pilule doit être monophasique (avec des comprimés de la même couleur car de la même composition hormonale) pour que cela fonctionne.  D’ailleurs, certaines patientes n’ont pas attendu mon feu vert pour utiliser ce système D, car il n’y a rien de plus insupportable que les migraines.

Mon prochain billet sera consacré à la contraception chez les fumeuses.

La contraception par implant : avantages et inconvénients

L’mplant contraceptif est vendu sous le nom de Nexplanon.

Il s’agit d’un bâtonnet qui délivre une progestérone de synthèse contraceptive et ce à faible dose sur trois ans.

C’est donc une forme de pilule placée sous la peau de la face interne du bras : son taux  d’efficacité frise les 100% (le 100 % n’existe jamais en Médecine).

C’est une contraception qui semble idéale à première vue : on pose un implant pour trois ans, puis on le retire pour en replacer aussitôt un autre au même endroit du corps et ce jusqu’au moment où l’on souhaite faire un bébé. Plus besoin de penser à prendre sa pilule tous les jours, plus besoin de penser à aller chercher son anneau à la pharmacie tous les trois mois, finie le corvée de la pose du stérilet.

Comment place-t-on un implant ?

On pose sur le face interne du bras, au dessus du pli du coude, un patch anesthésique Emla et on demande à la patiente de rester en salle d’attente trois quarts d’heure pour que l’anesthésique local fasse effet.

On désinfecte le bras à l’endroit où on souhaite implanter le Nexplanon puis on insère l’aiguille de l’implant sous la peau, en veillant à rester en sous cutané strict.

L’insertion dure à peine une minute. Puis on entoure le bras d’une bande extensible à garder 48 heures pour éviter un hématome.

L’implant se pose pendant les règles pour être efficace et est contraceptif le soir même.

L’implant doit se voir (légèrement) sous la peau, ainsi il sera plus facile à retirer.

Si l’on pose l’implant trop en profondeur, il ne se repère plus sous le doigt et il faudra demander à un chirurgien, à la date prévue du retrait, de le retirer après repérage échographique, sous anesthésie générale et avec une large incision.

Le retrait se fait au bout de trois ans ou plus tôt si la patiente le souhaite.

On anesthésie la zone où se palpe l’implant avec un peu de xylocaîne (le patch Emla ne suffit pas ), on désinfecte, puis avec un bistouri on fait une petite incision au niveau du bas de l’implant (d’où l’intérêt de sa position en sous cutané : on le sent bien sous le doigt). A l’aide d’une pince on tire sur le bas de l’implant que l’on dégage en entier et que l’on jette. Si la patiente le souhaite, on profite de l’incision et de l’anesthésie locale pour replacer un autre implant au même endroit que le premier. On pose trois Stéristrips pour fermer l’incision et on entoure la zone opérée d’une bande de compression pour éviter un hématome.

La pose et le retrait d’un implant laissent de petites cicatrices minuscules.

J’ai reçu quelques patientes qui ont hurlé quand elles ont vu le bistouri que je tenais en main : je n’ai pas hésité à renoncer au retrait et adresser ces patientes à un chirurgien pour retrait sous prémédication. Le retrait fait toujours un peu peur : il y a l’injection de xylocaïne et l’utilisation du bistouri pour l’incision de la peau sur cinq millimètres.

LES AVANTAGES  de cette méthode de contraception :

c’est une contraception très fiable sur trois ans,

on ne pense plus à prendre sa pilule tous les jours, c’est l’idéal pour les oublieuses mais aussi pour les femmes qui n’ont pas les capacités mentales de suivre une contraception per os (femmes en institution psychiatrique),

cette contraception retire les migraines cataméniales et les douleurs de règles.

Voila tous les avantages.

LES INCONVENIENTS de cette méthode.

Ils sont peu nombreux mais majeurs : je compte 50% de taux de satisfaction, pas plus alors que la pilule a un taux de satisfaction de 85 % comme le DIU.

Cela veut dire que lorsque je pose deux Nexplanon, je sais que j’en retirerai un dans les quelques mois qui suivent la pose.

L’irrégularité des cycles est le premier inconvénient majeur. Mes patientes sont prévenues : il faut accepter d’avoir ses règles n’importe quand sous implant. On peut rester un an sans ses règles puis les avoir tous les deux jours puis rester deux mois sans puis les avoir 15 jours de suite. C’est très inconfortable.

Beaucoup de jeunes patientes sont persuadées qu’elles vont être débarrassées de leurs règles pendant trois ans avec cette contraception et sont très déçues car je leur annonce que, non, rien n’est moins sûr. Il faut accepter des dates de règles très aléatoires et des saignements intercurrents. Echanger la corvée de prendre la pilule tous les jours contre des protections intimes quotidiennes au cas où, cela fait réfléchir!

Que peut-on proposer aux femmes qui saignent n’importe quand sous Nexplanon?

On peut proposer Exacyl…qui ne marche pas dans la plupart des cas ou alors remettre la patiente sous pilule. Cela fonctionne dans un cas sur deux. La patiente peut oublier un jour ou deux sa pilule, cela n’aura pas de conséquence sur la fiabilité contraceptive. Le plus souvent, il faut se résoudre au retrait du dispositif…et revenir à l’ancienne contraception.

L’aménorrhée, souhaitée par beaucoup de patientes, n’est donc pas du tout certaine. Si la patiente a des règles spontanées de faible quantité, on peut espérer une aménorrhée. Si la patiente a des règles abondantes, l’implant est une mauvaise méthode de contraception car la femme risque de supporter des règles non stop. L’implant n’est pas du tout conseillé dans l’adénomyose ou le fibrome hémorragique.

La survenue d’acné est un deuxième inconvénient.

Cette contraception est à déconseiller à toutes celles qui ont pris du Roaccutane ou qui prenne une pilule anti acnéique. Bien sûr, l’acné ne resurgit que chez les femmes qui ont des antécédents d’acné, pas chez les autres.

La prise de poids est un troisième inconvénient.

Evidemment, seules les femmes qui sont déjà un peu rondes ou qui se battent contre leur poids sont concernées. La prise de poids peut aller jusqu’à dix kilos. Les jeunes femmes menues n’ont pas ce risque.

La baisse de la libido.

Certaines patientes s’en sont plaintes. Toutes les contraceptions hormonales bloquant les ovaires sont susceptibles de faire baisser la libido.

La sécheresse vaginale.

Comme Nexplanon ne contient que de la progestérone et qu’il bloque les ovaires dans leur production d’hormones naturelles, vous vous doutez bien qu’il n’y a pas assez d’hormones féminines pour donner du tonus aux muqueuses vaginales.

Bref, cette contraception parait séduisante sur le papier mais dans la pratique, elle occasionne quelques désillusions, surtout chez les jeunes filles.

En post partum immédiat, la pose de l’implant est une catastrophe, pire que Cerazette : il existe des saignements importants qui font que l’implant est vite retiré.

En post abortum immédiat, le même phénomène de saignements abondants par atrophie et absence de cicatrisation de l’endomètre, peut se produire. Il vaut mieux conseiller un mois de pilule pour assurer la cicatrisation avant de poser l’implant.

Si l’on imagine que l’implant va dissuader les (quelques) patientes qui ont recours à l’IVG comme mode de contraception, de renoncer à cette pratique, on se trompe. La pratique des IVG à répétition procède d’un problème psychologique pas d’une contraception inadaptée. La jeune femme à qui l’on pose un implant dans cette indication, viendra le faire retirer par un autre praticien en prétextant mille et uns problèmes de santé. La prévention des IVG à répétition est du domaine du psychologue. Poser un DIU ou un Nexplanon en espérant régler le problème ne résoud rien sans une prise en charge psychologique adaptée.

En conclusion : l’implant rend bien des services mais il présente des inconvénients majeurs qui font qu’il n’occupe qu’une place restreinte dans notre arsenal contraceptif.

L’indication dont je suis la plus satisfaite est la pose de l’implant chez les femmes de plus de quarante ans, minces, aux règles normales, sans bouffées de chaleur. Il n’y a plus de syndrome prémenstruel, plus de migraines cataméniales, plus de douleur ovulatoire ni de dysménorrhée. Elles sont ravies d’être en aménorrhée jusqu’à la ménopause que l’on détecte par un dosage de FSH. Bien sûr, cette contraception ne peut être proposée qu’aux femmes qui acceptent d’être en aménorrhée; pour celles qui sont ravies d’avoir encore leurs règles, ce n’est pas une bonne indication, bien sûr.

Quelle contraception pour les « oublieuses » de pilule ?

Elles sont de plus en plus nombreuses les femmes qui ne peuvent s’astreindre à la prise quotidienne de leur pilule.

D’abord, il y a les femmes qui viennent d’accoucher et ont du mal, entre deux tétées et deux changes, à penser à leur contraception.

Et puis, il y a toutes celles qui en ont assez d’être sous médicaments en non stop.

La prise quotidienne de la pilule était légère pour les femmes des années 70 qui accédaient avec bonheur à la liberté sexuelle, sans l’angoisse d’une fécondation non désirée. Dans les années 2000, la contraception orale s’est banalisée et cette prise quotidienne est une corvée, d’autant que la contraception démarre quelque fois à peine la puberté arrivée ! A 20 ans, une jeune fille prend  parfois la pilule depuis 7 ans, et 7 ans c’est très long, une lassitude s’installe, les oublis se multiplient et le désir émerge d’avoir une contraception à laquelle on ne songe plus.

Quelle contraception peut-on proposer à toutes ces patientes qui m’avouent oublier souvent de prendre chaque jour leur pilule ?

LE PATCH EVRA

C’est une contraception hormonale sous forme de patch à coller sur la peau, à changer chaque semaine et ce pendant trois semaines. On fait une pose d’une semaine pour laisser venir les règles et on repart pour trois semaines de patchs. Si on oublie un jour de changer son patch, ce n’est pas très grave.

C’est une contraception chère, pas remboursée, qui est assez bien tolérée sauf pour des patientes fragiles des seins : le patch Evra donne des douleurs de sein, surtout les trois premiers mois.

Le patch ne se décolle pas lors des douches et des baignades.

Le port du patch peut entraîner un eczéma de contact.

L ANNEAU VAGINAL NUVARING

L’essayer, c’est l’adopter.

On pose un anneau au fond du vagin qu’on laisse en place pendant trois semaines.

On retire son anneau pour faire une pause d’une semaine afin de faire venir les règles. Si on souhaite ne pas avoir ses règles, on enchaîne deux anneaux de suite.

Le partenaire n’est pas gêné par l’anneau et, s’il l’était, il est possible de retirer son Nuvaring pendant le temps du rapport sexuel (le Nuvaring reste contraceptif jusqu’à trois heures en dehors du corps).

L’anneau contient des hormones qui sont diffusées sur trois semaines, par voie vaginale.

Il n’existe pas de prise de poids sous Nuvaring, ni de migraines cataméniales.

L’anneau ne fait pas monter le cholestérol, ni les triglycérides.

Il laisse un vagin en forme : pas de sécheresse, très peu de mycoses donc la vie sexuelle est meilleure que sous pilule classique.

Un inconvénient : il ne tient pas chez les femmes qui ont un relâchement du périnée et un début de descente d’organe.

Autre inconvénient : il est cher ( 12 euros par mois) et pas remboursé.

Certaines de mes patientes qui détestent mettre des tampons, refusent d’envisager le port du Nuvaring. Il faut donc proposer d’autres alternatives.

LA PILULE ZOELY

Il s’agit d’une pilule en non stop qui laisse venir des règles régulières et dont le progestatif contraceptif a une demi vie très longe de 46 heures (versus 12 heures pour les autres) ce qui apporte une sécurité contraceptive non négligeable.

LES DIU

Qu’ils soient au cuivre ou aux hormones, les stérilets sont des alternatives très prisées chez les oublieuses de pilule.

Beaucoup de jeunes filles souhaitent ce moyen de contraception.

Je répète les contre indications au port du DIU chez une nullipare :

utérus de petite taille, inférieure à 4 cm,

infection en cours ou antécédent de salpingite à chlamydiae,

règles abondantes et douloureuses (en attendant le Mini Mirena),

acné sévère,

douleurs pelviennes liées aux microkystes dans la pathologie des ovaires polykystiques,

jeune fille ayant de multiples partenaires ou incapable de se plier à une surveillance gynécologique deux fois par an.

La contraception par DIU est très appréciée chez les femmes qui viennent d’accoucher. Il est nécessaire de bien préciser à la patiente les avantages mais, surtout, les inconvénients de ce mode de contraception afin que notre patiente prenne une décision en toute connaissance de cause. Il faut savoir aussi préciser qu’il existe 15 % de femmes qui ne tolèreront jamais le stérilet, même si elles adhèrent à ce mode de contraception,  que les intolérances se repèrent dans les trois à six mois qui suivent la pose et que nous sommes à la disposition de la patiente pour la revoir au moindre souci….mais, que, heureusement, il reste 85 % de femmes enchantées par cette méthode !

L IMPLANT

Il s’agit d’un bâtonnet que l’on introduit sous la peau de l’avant bras après anesthésie locale. Cet implant diffuse de la progestérone contraceptive en continu sur trois ans.

Je vais consacrer mon prochain billet à discuter des avantages et des inconvénients de cette méthode extrêmement pratique pour les oublieuses.

Savoir interpréter un frottis

Je vais, dans ce billet, vous donner des pistes pour décoder les résultats d’un frottis cervico vaginal.

Voici des termes barbares qui font peur à leur lecture et qui pourtant ne décrivent que des choses normales :

CERVICITE : simple inflammation du col, totalement banale lorsque l’on a une vie sexuelle. Pas besoin de traitement sauf si on repère un candida ou du gardnerella.

ENDOCERVICITE: idem, terme fréquemment retrouvé lorsque l’on porte un DIU. Pas besoin de traitement.

CYTOLYSE A DODERLEIN : sans importance, simple acidité vaginale.

REMANIEMENT JONCTIONNEL MATURE ou IMMATURE : aucune importance. Pas de traitement.

REMANIEMENT JONCTIONNEL METAPLASIQUE : normal, pas d’affolement.

METAPLASIE MALPIGHIENNE : tout à fait normal, cela veut juste dire que les cellules se renouvellent.

 Ce n’est pas vraiment un état pathologique, mais le signe de « vie » du col. Elle correspond le plus souvent à une adaptation des tissus à de nouvelles conditions environnementales. Une métaplasie non infectée par un virus HPV  n’est pas dangereuse.

DYSTROPHIE CERVICALE ou ENDOCERVICALE : les cellules poussent mal parce qu’elles sont enflammées ou en manque d’hormones. C’est totalement bénin et cela ne provoquera jamais de cancer du col.

ATROPHIE CELLULAIRE: état hormonal tout à fait bénin qui signifie un manque d’imprégnation en oestrogènes soit parce que l’on est ménopausée, soit parce que l’on prend depuis trop longtemps la pilule ou que l’on vient d’accoucher.

LEUCOKERATOSE : sans importance s’il n’y a pas d’HPV, ne se traite pas

PARAKERATOSE : idem

PRESENCE DE CELLULES ENDOCERVICALES ET JONCTIONNELLES : cela signifie que le frottis a été bien réalisé et qu’il a balayé tout le col, l’extérieur et l’intérieur.

Voici des termes barbares qui sont plus inquiétants:

ASC-US : le médecin anatomo pathologiste ne peut pas trancher entre infection banale et infection virale. Il faut ou refaire le frottis dans 6 mois ou rechercher le virus HPV. Cette recherche d’HPV est négative dans 8 cas sur 10 : l’inflammation de votre col est banale : frottis à refaire dans un an, comme d’habitude.

Quand la recherche d’HPV est positive, il faut faire une colposcopie …qui revient négative dans 6 cas  sur 10 : il n’y a aucune verrue, aucune dysplasie, vous êtes porteuse saine du virus que vous éliminerez dans les mois qui suivent. Vous devrez répéter vos frottis tous les six mois jusqu’à disparition de la virose. La présence d’HPV, même oncogène (=cancérigène), n’a aucune importance tant que le virus ne provoque pas de dysplasie, et c’est fort rare qu’il provoque une dysplasie, heureusement !

CELLULES KOILOCYTAIRES : cellules avec un gros noyau pouvant témoigner d’une infection virale. Il faut faire une recherche d’HPV. Quand elle revient positive, le médecin préconise alors une colposcopie pour préciser l’intensité de l’infection et traiter en fonction.

CONDYLOME : verrue à biopsier sous colposcopie pour vérifier qu’il n’y a pas quelque chose de plus grave dessous. Le diagnostic de condylome se fait sur un amas de cellules koïlocytaires.

Voici des termes plus inquiétants :

CELLULES DYSKERATOSIQUES : cela veut dire que les noyaux sont infectés vraisemblablement par le virus HPV . Une recherche de virus s’impose ainsi qu’une colposcopie pour vérifier s’il n’y a pas des lésions dysplasiques à retirer par conisation.

CELLULES DYSPLASIQUES : cela veut dire que le virus HPV a attaqué votre col. La colposcopie s’impose, sans même rechercher le virus HPV,  avec biopsies pour voir la sévérité et la profondeur des lésions. Si la dysplasie est légère ( CIN I) , on se contente d’une surveillance. Si la dysplasie est moyenne(CIN II), certains gynécologues préconisent une surveillance chez des femmes jeunes mais d’autres préfèrent une conisation thérapeutique. La dysplasie sévère (CIN III) impose la conisation car c’est l’étape avant le cancer du col. La dysplasie sévère n’est pas un cancer, certaines dysplasies peuvent régresser spontanément ou rester stables ou évoluer mais comme on n’a pas envie d’attendre les bras croisés que cela évolue, on retire une partie du col par conisation pour emporter toute la zone dysplasique. C’est ainsi que l’on est sûr d’éviter le passage au cancer.

CONCLUSION

Les laboratoires d’anatomo pathologie ne font que décrire les cellules du col qu’ils voient sous leur microscope et n’ont pas le droit d’écrire « frottis normal » en conclusion, ce qui serait moins angoissant que « absence de lésion intra épithéliale »!

La plupart des labos ne communiquent pas à la patiente le résultat d’un frottis présentant une infection à HPV, bénigne comme sérieuse. C’est le médecin qui reçoit le frottis qui doit vous prévenir et vous les commenter de vive voix.

Donc, lorsque vous recevez votre frottis, c’est qu’il est quasi normal même quand il y a plein de mots barbares écrits.

Un petit problème, c’est le frottis ASC-US : le médecin du labo ne se prononce pas sur une infection à HPV. Il propose donc une recherche HPV dont vous recevrez les résultats dans les 15 jours :

si le virus HPV est absent, le frottis redevient normal et vous reprenez le rythme habituel de vos consultations.

si le virus HPV est présent, votre gynécologue vous préconisera une colposcopie pour savoir si vous êtes porteuse saine du virus ou si vous avez une verrue bénigne (condylome)ou une verrue qui commence à se transformer en dysplasie (état précancéreux)

Un problème plus sérieux, c’est la dysplasie : il n’y a pas à tergiverser, la colposcopie s’impose sans attendre, avec conisation comme traitement si la dysplasie est sévère.

Je répète qu’il est quasiment impossible de trouver un vrai cancer du col de l’utérus si vous prenez soin de ne pas espacer vos frottis à plus de deux ans d’intervalle ! Mais quasiment ne veut pas dire jamais ,hélas, il existe de très rares cas de cancers d’intervalle mais pris à temps , ils se soignent bien avec désormais une chirurgie minimale quand on n’a pas eu d’enfants .

Savoir interpréter un prélèvement bactériologique vaginal

Une lectrice m’a demandé de bien vouloir lui traduire les éléments d’un prélèvement vaginal pour savoir ce qui est normal et ce qui ne l’est pas.

Voici le détail d’un prélèvement normal

PH : ce qu’il faut savoir, c’est qu’un vagin a un PH un peu acide. Lorsque le vagin devient moins acide, la flore normale de Doderlein tend à disparaître et à laisser la place au Gardnerella. Le sperme n’est pas du tout acide et favorise la prolifération du Gardnerella. Il existe des comprimés appelés Prevegyne à mettre au fond du vagin, après les règles, six jours par mois, pour acidifier le vagin et empêcher la prolifération du Gardnerella, germe malodorant, peu dangereux mais fort désagréable.

CYTOLOGIE

Trichomonas : pas vu (c’est normal, le trichomonas est un parasite qui ne doit pas fréqenter notre vagin)

Leucocytes : rares (de nombreux leucocytes indiquent parfois mais pas toujours, une infection larvée )

Hématies : absence ou rares

Cellules épithéliales : quelques (c’est normal) ou nombreuses (cela signifie que vous prenez depuis longtemps la pilule )

MYCOLOGIE

examen direct et culture doivent être négatifs sinon il y a présence d’un candida albicans qui signe une mycose. Il existe d’autres types de candida comme le Krusei mais ils sont rares et se traitent de la même façon que le candida albicans.

BACTERIOLOGIE

La flore de Doderlein ou flore lactobacillaire, notre flore de défense, doit être présente mais en faible quantité.

Quand il est mentionné flore de doderlein absente, c’est que votre vagin est sec « à la ramasse » soit parce que vous êtes ménopausée sans traitement local, soit parce que vous avez pris des antibiotiques locaux ou généraux qui ont tué le Doderlein.

Quand il est mentionné flore de Doderlein abondante, cela signifie que votre flore n’est pas de bonne qualité ( stress, trop de sucres ).

Il est important d’avoir juste ce qu’il faut de bacilles de Doderlein et on améliore la qualité de sa flore en utilisant :

Trophigil ou Florgynal ou Geliofil jusqu’à obtention d’un confort vaginal.

L’absence de Doderlein rend le vagin sec, et son excès donne des brûlures et des piccotements qui peuvent faire croire, à tort, à une mycose.

On peut trouver aussi, sans que ce soit dangereux d’autres germes amicaux comme le staphylocoque saprophyte (pas le doré !)

C’est dans la case bactériologie que l’on peut repérer :

des germes venus des intestins (colibacille, enterocoque, streptocoque B),

des germes produits par notre corps quand on est fatiguée : le fameux Gardnerella qui pousse dès que le PH vaginal n’est pas assez acide,

des germes venus de l’extérieur, comme les anaérobies (qui donnent des pertes blanches abondantes et malodorantes comme le Gardnerella. Le traitement est le même à base de Flagyl mais les résultats d’une cure sont définitifs !).

Le prélèvement vaginal peut être complété par un prélèvement endocervical à la recherche de :

gonocoque : négatif bien sûr !

chlamydiae : négatif, bien sûr !

mycoplasme :

ureaplasma uréalyticum : pas du tout grave, pas forcément sexuellement transmis, donne souvent des cystites à répétition, ne doit être traité que si leur nombre est supérieur à 10 000

hominis : pas vraiment grave, uniquement sexuellement transmis, donne des glaires malodorantes, se traite comme son cousin par antibiotiques à prescrire aux deux partenaires.

Les contraceptions naturelles définitives

Certaines femmes ne veulent plus d’enfants ou ne doivent plus en avoir pour des raisons médicales. Il existe des contraceptions définitives (ou presque ) qui permettent à ces femmes de ne plus être obligées de prendre la pilule jusqu’à la ménopause.

LA LIGATURE DE TROMPE

Elle se réalise sous anesthésie générale par coelioscopie. Le chirurgien place un clip sur chaque trompe. La LDT, appelée aussi stérilisation tubaire, permet un contraception définitive le soir même de l’intervention. Il faut compter deux jours d’hospitalisation et aucune convalescence.

La stérilisation tubaire offre l’avantage de laisser des cycles naturels : il n’y a pas de ménopause à la suite d’une LDT. Cependant, le port de clips entraîne une légère modification du volume des règles dans le sens d’une augmentation.

Il est nécessaire de bien prévenir la patiente qui souhaite une LDT qu’elle pourra revoir des règles abondantes, douloureuses, ainsi que des ovulations douloureuses.

Il m’est arrivé de devoir represcrire la pilule à une femme qui venait de bénéficier d’une LDT pour diminuer et les douleurs de règles et leur abondance !

Chez quelles patientes faut-il déconseiller la stérilisation tubaire ?

Chez les patientes endométriosiques ou présentant une adénomyose, bien sûr mais aussi chez toutes celles qui supportent très bien la pilule et vont sur leurs 45 ans. N’oubliez pas que la pilule est un soin d’ovaires et s’il n’y a pas de contre-indication aux hormones,  il vaut mieux ne pas risquer une anesthésie générale pour que la femme vive les affres de la préménopause à l’arrêt de sa pilule !

Chez de jeunes patientes qui peuvent vouloir refaire leur vie à la quarantaine et regretter la ligature. D’ailleurs je ne trouve plus de chirurgien acceptant de réaliser une contraception définitive chez une patiente de moins de quarante ans !  C’est vrai que j’ai reçu des patientes désespérées : elles avaient fait procéder à une ligature après plusieurs maternités, certaines de leur choix et puis, la vie leur a donné un nouveau compagnon et le désir d’avoir un autre enfant les tourmentait au dernier degré. Sachez que la déligature de trompes est une intervention délicate, à faire par micro chirurgie et qu’elle n’est remboursée que pour les femmes de moins de 42 ans ! Il faut se tourner vers la FIV lorsque la déligature a échoué .

LE PROCEDE ESSURE

Il s’agit de placer des petits ressorts dans les trompes et ce par hystéroscopie.

Il n’y a donc pas d’anesthésie générale mais il faut attendre trois mois pour que la stérilisation des trompes soit définitive.

Ces ressorts entraînent parfois des douleurs pelviennes, des ovulations douloureuses, des règles abondantes.

Les contre indications sont donc les mêmes que pour la ligature.

Franchement, je ne suis pas enchantée par cette nouvelle procédure : certes, elle se fait sous anesthésie locale mais ce n’est pas toujours facile de poser ces implants dans les trompes, on peut échouer alors qu’il n’y a aucun échec dans le procédé classique de ligature. Une de mes patientes a eu d’horribles douleurs après la pose des implants qu’il a fallu retirer.

Il faut attendre 3 mois pour avoir une contraception fiable et, bien sûr, ce procédé est impossible à réaliser chez les femmes ayant une malformation utérine, chez celle qui ont fait une salpingite et aussi, chez celles qui ont un antécédent de grossesse extra utérine alors que la ligature est autorisée dans tous ces cas particuliers.

LA VASECTOMIE

La vasectomie est l’équivalent, chez l’homme, de la stérilisation tubaire de la femme.

C’est une procédure qui se déroule sous anesthésie locale mais il faut attendre trois mois pour que cette contraception soit efficace.

Comme toute contraception définitive, il faut ne pas négliger le consentement plein et entier du patient et attendre quelques mois de réflexion pour que la décision ne soit pas regrettée.

Très peu de Français choisissent ce mode de contraception : je dois en compter moins de cinq dans ma patientèle.

CONCLUSION : la contraception féminine définitive a des avantages mais aussi des inconvénients.

Elle est irréversible donc ne se propose qu’aux femmes de près de quarante ans.

Elle peut laisser des règles douloureuses et abondantes et ne traite pas les problèmes hormonaux qui surviennent presque immanquablement en pré ménopause.

Mon prochain billet consacré à la contraception des « oublieuses » sera précédé d’un billet sur la lecture d’un prélèvement vaginal afin de reconnaître, par soi même, ce qui est normal de ce qui ne l’est pas.

Les contraceptions naturelles temporaires

Il existe plusieurs formes de contraception naturelle, c’est à dire non hormonale et ne perturbant pas le cycle féminin : les cycles restent naturels avec fabrication de glaire, ovulation, période post ovulatoire appelée phase lutéale puis apparition des règles d’abondance et de durée normale.

Il existe des patientes qui ne supportent pas les cycles artificiels provoqués par la contraception oestro progestative : certaines  patientes peuvent prendre du poids, se sentir de mauvaise humeur ou avoir des insomnies. La libido disparaît parfois sous pilule. Des douleurs comme des contractions peuvent survenir qui entraînent  fatigue chronique et dyspareunie.

Oui, il existe certaines femmes qui ne tolèrent pas, ou plus, la pilule.

Il existe aussi une autre catégorie de femmes, celles qui refusent de prendre des hormones toute leur vie.

Bien sûr pour toutes les femmes qui ne supportent pas physiquement ou psychologiquement la contraception hormonale, on peut proposer la pose d’un stérilet au cuivre mais vous savez, désormais, que la port d’un DIU n’est pas toujours toléré. D’ailleurs, le port du stérilet sans hormone n’est pas, à proprement parlé, une contraception naturelle. Le DIU crée une inflammation locale qui se diffuse aux trompes  puis aux ovaires rendant ceux ci impropres à la fabrication d’ovules de bonne qualité. Cette inflammation locale est peu ressentie par 85 % des patientes qui sont ravies de cette contraception mais, dans 15% des cas, cette inflammation est durement ressentie avec douleurs pelviennes, ménorragies, dysménorrhée. Un DIU provoque un dysfonctionnement du cycle. Une contraception naturelle a pour définition de ne pas interférer sur le fonctionnement physiologique du cycle menstruel.

Alors, dans certains cas, il faut savoir proposer des alternatives aux hormones ou au stérilet.

Quelles sont ces alternatives ?

Il existe des alternatives ponctuelles, réversibles dont je vais parler maintenant et des alternatives définitives dont je parlerai dans un autre billet.

LES PRESERVATIFS MASCULINS

Beaucoup de patientes utilisent ce mode de contraception. Sachez qu’il existe des allergies au latex qui peuvent rendre la méthode contraceptive douloureuse pour la partenaire. Il existe des préservatifs sans latex. La contraception par préservatifs est intéressante car elle protège des maladies sexuellement transmises comme le HIV, les hépatites, le chlamydiae, le mycoplasme, la syphilis. Les préservatifs protègent mal du virus de l’herpès et du papilloma. Mais cette contraception connait des failles : on parle de 5 % d’échec. Lorsque le préservatif craque, on peut utiliser ponctuellement la « pilule du lendemain » 

Le risque de rupture est de 1/120 avec un préservatif en latex et de …1/26 avec un préservatif sans latex.

Sachez que seule la pilule du lendemain NORLEVO est en vente libre en pharmacie. Il faut une ordonnance pour acheter ELLA ONE qui est chère et pas remboursée…mais bien plus efficace ! N’achetez pas NORLEVO, préférez ELLA ONE : j’ai tellement vu de grossesses non désirées sous Norlevo que je pense que ce n’est pas le bon produit à utiliser ! Demandez à votre gynécologue, lors de votre consultation annuelle, de vous faire une ordonnance d’ELLA ONE, au cas où!

LE PRESERVATIF FEMININ

Je n’en parlerai pas car vous pouvez voir des vidéos sur Internet qui montrent ce qu’est un préservatif féminin et comment l’utiliser mais c’est un produit si cher qu’aucune de mes patientes ne veut s’en servir. Donc, je n’ai aucune expérience à vous faire partager de ce mode de contraception.

LE DIAPHRAGME

C’est une méthode très intéressante de contraception naturelle car elle est peu chère (le diaphragme s’achète pour la vie), très bien tolérée. Le diaphragme est très facile à poser avant le rapport sexuel (ou tous les soirs, si vous désirez ne pas interférer dans le rapport). Le partenaire ne le sent pas. On le retire au moins huit heures après le rapport, on le lave à l’eau et au savon, on le range dans son boîtier jusqu’au soir d’après. Il faut utiliser un gel contraceptif pour enduire le diaphragme avant l’emploi et c’est là que les choses se compliquent car il n’existe plus beaucoup de gels spermicides en vente en France.

Le diaphragme se pose soi même de façon aussi simple que l’anneau contraceptif hormonal Nuvaring.

LA COURBE DE TEMPERATURE

C’est une méthode très fiable de contraception naturelle malheureusement peu utilisée. Pourtant, elle est simple et pas chère.

Il suffit de prendre sa température rectale (obligatoirement) tous les matins au lever, avant la toilette et le petit déjeuner. On reporte le chiffre obtenu sur un graphique. Désormais, beaucoup de sites internet proposent des courbes très faciles à faire.

Nous sommes fécondes jusqu’à l’ovulation. Lorsque l’ovulation a eu lieu, de la progestérone est secrétée. Cette progestérone :

ferme le col de l’utérus

coagule la glaire qui emprisonne alors les spermatozoïdes

et fait grimper la température matinale aux alentours de 37°.

Tant que l’on n’a pas constaté deux matins de température à 37, on est féconde et il faut utiliser les préservatifs. Dès que cette température est là, l’ovulation est finie , le col fermé, la glaire coagulée et l’on peut se passer des préservatifs.

C’est donc une méthode qui permet de partager la charge de la contraception et qui est bien plus fiable que le calcul des jours de fécondité. Ces calculs peuvent être pris en défaut lorsque l’on a du stress, lorsque l’on aborde la quarantaine bref lorsque les ovulations surviennent à dates variables.

Il n’est pas nécessaire de faire une courbe entière sur tout le cycle, il suffit de prendre sa température à partir de J 12 et d’attendre le jour de la montée à 37.

Bien sûr, cette méthode n’est pas valable

lorsque l’on est malade

lorsque l’on a des horaires très variables de lever

lorsque l’on a des cycles de plus de quarante jours

L ORDINATEUR  PERSONA

Je ne vous parlerai pas de cette méthode qui parait très intéressante mais dont le prix est si élevé qu’il fait fuir mes patientes aussi n’ai-je pas de retour d’expérience sur cette méthode que vous découvrirez en cliquant sur le lien.

LES OVULES SPERMICIDES PHARMATEX

Ils se mettent au fond du vagin avant les rapports, lors des préliminaires. Ils sont en vente libre en pharmacie. Je conseille leur utilisation pendant les périodes de faible fécondité : lors d’un allaitement complet ou après 45 ans mais je ne propose jamais cette méthode pour des femmes entre 18 et 45 ans car elle est moins fiable que toutes celles que je vous ai décrites précédemment. Il existe parfois des irritations vaginales quand l’ovule se dissout.

Conclusion : il est tout à fait possible d’utiliser une méthode naturelle de contraception et avec beaucoup de satisfaction. Il est nécessaire, que nous, gynécologues, pensions à cette alternative et la proposions pour que notre patiente puisse y réfléchir. C’est une option parmi d’autres, de même qu’il faut évoquer les possibilités d’une contraception définitive (ou presque) auprès de femmes qui ne souhaitent ou ne doivent plus, pour des motifs médicaux, être à nouveau enceintes.

Le DIU MIRENA : avantages et inconvénients

Il existe un modèle de stérilet qui n’est pas au cuivre mais qui contient un petit réservoir qui délivre un progestatif, le levonorgestrel, tout le temps qu’il est en place dans l’utérus. Ce stérilet s’appelle le Mirena. Quel est l’intérêt de proposer ce DIU hormonal ? Ce Mirena a-t-il des effets secondaires néfastes ?

LES AVANTAGES DU MIRENA

Il est autorisé chez toutes les femmes à risque de phlébite, chez toutes celles qui ont fait une phlébite et chez celles qui sont EN TRAIN de faire une phlébite : lorsque l’on aune phlébite évolutive, on peut passer de la pilule que l’on doit arrêter immédiatement au Mirena.

Il diminue le volume des règles : c’est capital pour toutes celles qui ont des règles épuisantes, longues, abondantes et donc qui ne peuvent supporter le DIU sans hormones. Cela permet à ces femmes de porter un DIU pour cinq ans.

Il supprime les douleurs de règles comme une pilule, alors que le DIU au cuivre laisse les règles douloureuses voire même aggrave la dysménorrhée.

C’est donc un stérilet que les femmes affectées par une adénomyose peuvent porter. Le Mirena peut être même prescrit comme traitement des ménorragies douloureuses de l’adénomyose, sans but contraceptif.

Il est à 100 % efficace, ce qui est fondamental pour celles qui ont eu un accident contraceptif sous pilule ou sous DIU classique…ou qui ont eu une grossesse extra utérine. Le DIU au cuivre est fortement déconseillé aux femmes ayant fait une GEU car elles ont plus de chances que les autres de récidiver, et la GEU est une affection grave qui peut mettre en jeu la vie de la femme.

Il empêche l’ovulation : c’est un « stérilet pilule » donc il n’y a pas de risque d’avortement ultra précoce.

Il délivre des hormones progestatives dans l’utérus, hormones qui permettent de relâcher les fibres musculaires : le Mirena reste plus facilement en place que le DIU au cuivre. Il y a beaucoup moins d’expulsion de Mirena que de DIU classique.

Ces hormones progestatives délivrées en continu empêchent :

les migraines cataméniales,

le syndrome prémenstruel ( ballonnements, irritabilité, prise de poids pré menstruels).

Ces hormones ferment le col, coagulent la glaire ce qui fait barrière aux germes dont le chlamydiae. Il existe beaucoup moins de salpingites sous Mirena que sous stérilet au cuivre.

LES INCONVENIENTS DU MIRENA

Il diminue voire efface les règles : pour certaines femmes, cela ne leur convient pas du tout. Sans leurs règles, ces femmes se sentent gonflées, empâtées. Certaines qui avaient souhaité opter pour le Mirena, reviennent me voir trois mois plus tard pour revenir au stérilet classique…quitte à avoir des règles abondantes.

Il peut faire grossir : il faut prévenir les patientes que le Mirena peut faire prendre 10 kilos dans l’année ! Et bien sûr, ce sont les femmes qui se battent pour garder la ligne qui sont le plus à risque ! Les femmes menues n’ont aucun risque de prendre du poids avec le Mirena.

Les hormones du Mirena sont susceptibles de redonner de l’acné aux femmes prédisposées. Il faut toujours demander aux patientes souhaitant un Mirena, si elles n’ont pas des antécédents d’acné et les prévenir du risque de réapparition de l’acné quelques mois après la pose du DIU. Ce dispositif n’est pas du tout conseillé aux femmes qui perdent leurs cheveux ou qui ont une pilosité exagérée.

C’est un stérilet très gros du fait de son réservoir hormonal : il se place difficilement chez les nullipares ou celles qui ont un petit utérus avec un col étroit. Pour la pose, il faut utiliser un hystéromètre au diamètre adapté afin de bien dilater le col sinon la pose sera douloureuse…et suivie d’expulsion ou de malaises.

J’attends avec impatience l’arrivée du MiniMirena, prévue pour 2013, stérilet au Lévonorgestrel mais de petite dimension donc pouvant être placé chez des nullipares à l’utérus étroit. Il devra être changé tous les trois ans, mais c’est un désagrément fort secondaire par rapport à ses avantages.

Je refuse de poser un Mirena en post partum immédiat sans avoir attendu le retour de couches afin de ne pas traumatiser un utérus encore fragile.

En conclusion : ce stérilet a beaucoup d’avantages mais aussi des inconvénients qui sont minorés par nombre de gynécologues. C’est pourquoi, je reçois souvent des femmes furieuses parce qu’elles n’ont été averties que des bénéfices et pas des effets secondaires dont elles se plaignent amèrement !

C’est bien sûr une contraception autorisée chez les fumeuses, les diabétiques, les cardiaques et celles qui ont fait des phlébites.

Dans mon expérience personnelle, j’ai constaté une augmentation des pathologies du sein (bénignes le plus souvent, mais pas toujours) avec ce DIU aussi j’évite de le préconiser chez celles qui ont des glandes mammaires fragiles (kystes, adénofibromes, mastose)

Je considère le Mirena, non comme un simple DIU, mais comme un produit hormonal, c’est pourquoi je ne le prescris jamais en première intention sauf pathologie gynécologique connue qui contre indique le port d’un DIU au cuivre.

Par ailleurs, lorsque l’on souhaite porter un DIU, c’est souvent pour échapper à une prise quotidienne hormonale : ce n’est pas pour retrouver des hormones diffusées par un stérilet !

J’essaie d’apporter la réponse la plus efficace mais aussi la plus naturelle possible à un problème contraceptif : le Mirena  répond au premier objectif, pas au second,  le DIU au cuivre répond aux deux. La plupart des mes patientes sont en total accord avec ma ligne de conduite et préfèrent, elles aussi, un DIU au cuivre…lorsqu’il convient.

Mon prochain billet va être justement consacré aux différentes méthodes de contraception naturelle…car ces contraceptions existent et sont insuffisamment promues.

Contraception par DIU au cuivre : avantages et inconvénients

LES AVANTAGES

Un DIU n’a pas d’hormones : il ne modifie que peu vos cycles. C’est une contraception autorisée dans toutes les affections aggravées par les hormones : maladie lupique, cholestase, varices, phlébite, surpoids, thrombophilie.

Il ne modifie pas votre libido, ne donne pas de sécheresse vaginale.

Bien placé, on l’oublie : les règles sont un peu plus abondantes, parfois un peu douloureuses. La contraception est assurée à 99 %  pour cinq ans, voire plus lorsqu’on approche de la ménopause : on ne change pas le stérilet passé 48 ans, on le laisse en place jusqu’à la ménopause qui se définit comme douze mois consécutifs sans règles.

Il est remboursé par la Sécu.

Il est compatible avec le tabagisme.

On vit normalement avec un DIU : on peut prendre tous les médicaments que l’on veut, y compris des anti inflammatoires ( mais si on prend un antiinflammatoire comme cortisone, aspirine, ibuprofene, on a un rapport protégé le soir même , le lendemain, plus de souci) . On peut porter des tampons.

LES INCONVENIENTS

Il donne des règles parfois importantes et fatigantes. Ce peut être la cause d’une anémie par manque de fer. Il ne faut pas hésiter à prescrire des cures de fer ( fumafer 2 cp par jour ou oligomax fer deux ampoules pour celles qui ne digèrent pas le fer allopathique) pendant les règles et des produits comme EXACYL ampoules ou comprimés à ne prendre que si besoin, quand « ça déborde’, afin de réguler le flux menstruel.

Pour celles qui ne tolèrent pas l’exacyl, ou celles qui ont fait une phlébite, il faut utiliser SEPIA 9 CH 5 granules toutes les trois heures.

Il donne des glaires abondantes parfois striées de sang en milieu de cycle et des métrorragies prémenstruelles et post menstruelles. La durée des règles s’allonge.

Il ne régularise pas les cycles et il est impossible de décaler ses règles pour partir en voyage.  Pour mes patientes qui souhaitent faire un pèlerinage à La Meque, je suis contrainte de retirer le DIU, de prescrire une pilule non stop tout le temps du voyage puis de reposer le DIU au retour car la femme ne doit pas avoir ses règles durant toute la période du pèlerinage.

Le DIU est contraceptif de deux façons :

1 par le cuivre qui est spermicide

2 par une inflammation locale qui grimpe aux ovaires et les fait « buguer ».

On devient OPK de façon transitoire . Si la patiente a des ovaires micro kystiques, bref est déjà OPK,   ce sera l’enfer : coliques expulsives, dyspareunie, kystes fonctionnels, acné… Un DIU, c’est parfait pour toutes celles qui ont un utérus et des ovaires en béton armé.

Attention, le port d’un DIU au cuivre peut déclencher une poussée d’adénomyose, affection invalidante par ses règles abondantes et surtout sa dyspareunie profonde. Les utérus très retournés, dit rétroversés, sont de mauvais candidats au port du DIU : ils n’aiment pas , donnent des contractions et comme le fond de l’utérus est touché par la verge lors des rapports, ceux ci sont très douloureux …et obligent au retrait du DIU. Par ailleurs la présence d’un utérus rétroversé est souvent associé avec une endométriose profonde guère compatible avec un DIU qui l’aggrave.

Le port du DIU peut faire flamber une endométriose passée inaperçue grâce à la prise de pilule : donc jamais de DIU chez une jeune fille qui a des règles abondantes et douloureuses , on peut alors lui déclencher une endométriose invalidante pour le reste de sa vie de femme.

Le DIU ne peut prévenir les grossesses extra utérines, de survenue fort rare, heureusement. Cependant, tout retard de règles nécessite un test de grossesse …au cas où.

Le DIU est la porte d’entrée des microbes, sexuellement transmis ou non, comme le colibacille. Il faut être vigilante et consulter s’il existe des leucorrhées , des métrorragies signes précurseurs d’une endométrite point de départ de la salpingite.

Le DIU peut se sauver de l’utérus et migrer dans l’abdomen : c’est la perforation utérine, heureusement rare, mais qui nécessite une coelioscopie sous AG pour retirer le corps étranger….et on ne sait pas pourquoi il se sauve …ni quand il a décidé de migrer : donc, Mesdames , vérifiez la longueur des fils après vos règles et venez consulter en urgence si il y a un doute sur la présence des fils. …ou s’ils sont trop longs.

Le DIU peut être expulsé lors des règles : on ne sent plus les fils qui sortent de l’utérus.

A la consultation, l’utérus est vide : la contraception n’est alors plus assurée. Cette expulsion est assez rare : elle se fait le plus souvent dès le premier mois, d’où l’importance de la visite un mois après la pose. Certaines patientes ne tiennent pas leur DIU : il glisse. Il faut alors changer de marque, utiliser un grand stérilet comme le TT 380 ou alors opter pour le Mirena qui délivre de la progestérone ce qui diminue les risques d’expulsion.

Les fils peuvent gêner le partenaire. Pas de problème, on les recoupe au ras du col.

Parfois, on ne retrouve plus les fils ce qui empêche le retrait facile du DIU. Il faut alors prescrire un comprimé de CYTOTEC une heure avant le retrait du stérilet. Le Cytotec ouvre le col et on peut alors passer une pince de Bengolea fine à travers le col pour aller chercher le stérilet. Ce n’est pas très douloureux mais on échoue parfois et il faut alors confier notre patiente à un chirurgien pour retirer le DIU sous légère anesthésie par hystéroscopie.

On ne peut pas garantir à la patiente qu’il n’existe pas d’avortements ultra précoces sous DIU au cuivre. Normalement, le DIU exerce son action contraceptive en donnant de très mauvaises ovulations : les ovules de mauvaise qualité ne sont pas fécondés. Cependant, il peut arriver qu’il y ait fécondation : l’oeuf arrive dans l’utérus où il ne se nide pas car les conditions locales sont défavorables. Pour mes patientes croyantes pratiquantes, je préconise le Mirena qui bloque toute ovulation : sous Mirena, il n’y a aucun avortement ultra précoce possible.

Mon prochain billet sera consacré au DIU Mirena.

ATTENTION DANGER

Il ne faut jamais garder un diu au delà de dix ans .

Il faut toujours changer ses diu à la date indiquée sur la notice ( à un an près ) car le diu s’altère avec le temps.

Il ne faut jamais garder un diu loin après sa ménopause . Le stérilet , c’est du plastique qui a une certaine durée de vie . Au bout de plusieurs années , il se décompose et des morceaux de pétrole ( le plastique , c’est fait avec du pétrole) passent dans la muqueuse utérine, peuvent créer une inflammation persistante source de cancer .

Une de mes patientes a fait un K très compliqué , pas habituel, de l’intérieur de l’utérus car elle avait gardé son stérilet au moins dix ans après sa ménopause . Comme il ne la gênait pas, elle ne s’est pas méfiée.

Cet avertissement est valable pour le Mirena : tout corps étranger à durée de vie limitée n’a pas sa place dans l’utérus d’une femme ménopausée.

CONCLUSION

Le DIU cuivre est un très bon moyen de contraception ….pour les femmes qui le supportent et , sauf exception comme antécédents de salpingite, SOPK, endométriose, adénomyose,  il peut être posé à toutes les femmes QUI DOIVENT LIRE LA NOTICE avant la pose afin de connaître les effets secondaires possibles du produit qui n’est pas anodin et d’accepter les risques du corps étranger ….et la surveillance que son port induit .

Contraception par DIU au cuivre : indications

Le DIU au cuivre est un petit dispositif en plastique de 4 cm de hauteur entouré de fils torsadés de cuivre afin d’améliorer la tolérance et de diminuer les risques d’infection. Comme ce cuivre se délite avec le temps, il est conseillé de remplacer le DIU tous les cinq ans. Autrefois, on plaçait un stérilet pour la vie. Maintenant, les labos pharmaceutiques nous ont inventé des stérilets à changer tous les 5 ans et je me demande s’il n’y a pas une opération marketing sous cette nouvelle formule de DIU car j’ai eu nombre de patientes qui ont dépassé le délai des cinq ans ….sans aucune conséquence !

Il existe plusieurs marques de DIU avec des tailles et des formes différentes. J’ai une préférence pour les stérilets de la marque Mona Lisa.  En sept ans de pratique de Mona Lisa et des centaines de poses, je n’ai eu à déplorer qu »une GEU et aucune grossesse intra utérine non désirée : le DIU moderne est un moyen de contraception aussi fiable qu’une pilule (ce ne fut pas toujours le cas par le passé).

Comment place -t-on le DIU ?

On installe la patiente sur la table de gynécologie, on pose un spéculum, on désinfecte le col à la Bétadine, on pince le col avec une pince dite de Pozzi afin de maintenir l’utérus bien en place puis on introduit dans le col de l’utérus une petite sonde souple appelée hystéromètre, pour dilater le col et mesurer l’intérieur de l’utérus. Puis, on introduit doucement le DIU que l’on place au fond de l’utérus grâce à un inserteur. L’inserteur est long, ce qui donne la grandeur de la boîte…qui effraie beaucoup de patientes !

Quand place-t-on le DIU ?

Pendant ou, mieux, juste après les règles. Si l’on pose le DIU avant les règles, la pose sera douloureuse car le col est fermé ….et le stérilet ne sera pas contraceptif car il faut toujours poser un DIU avant l’ovulation pour qu’il soit immédiatement efficace.

Je n’aime pas poser un DIU juste après un accouchement ou une IVG. Je préfère que l’utérus soit bien remis, bien solide, pour procéder à la manoeuvre d’insertion.

Je préfère que ma patiente ait eu son retour de couches : je sais, alors, que l’utérus est solide. Le post partum est une période de fragilité de l’utérus et si l’on pose un corps étranger dans un utérus fragilisé, le stérilet peut filer dans le ventre : l’utérus fait aspirateur et envoie des contractions pour expulser le stérilet…dans l’abdomen. C’est ce qu’on appelle la perforation utérine.

Chez qui place -t-on un DIU ?

Chez les patientes qui le souhaitent : si la patiente n’est pas prête à accepter la présence d’un corps étranger, il ne sera pas toléré.

Chez la multipare : son utérus a connu la grossesse, il est plus souple.

On peut poser un DIU chez la nullipare à condition de respecter certaines précautions comme je les ai détaillées dans mon billet précédent.

Chez qui ne place-t-on jamais un DIU au cuivre ?

Chez les femmes qui ont des règles spontanément hémorragiques et /ou douloureuses.

Chez les femmes qui ont des ovaires polykystiques.

Chez les femmes souffrant d’adénomyose.

Chez des femmes qui ont fait une GEU.

Chez celles qui ont des antécédents de salpingite.

Chez les femmes qui ont un utérus malformé (cloisonné, bicorne).

Quelles sont les situations intermédiaires où l’on peut proposer la pose d’un DIU sous surveillance ?

Lorsque  l’on a diagnostiqué une endométriose non douloureuse et non hémorragique : on peut poser le DIU et avertir la patiente qu’elle doit venir le faire retirer si des douleurs pelviennes surviennent. Il est évident qu’il est hors de question de poser un DIU chez une femme endométriosique qui souhaite encore des enfants : on pourrait observer une flambée d’endométriose.

Lorsqu’un premier DIU n’a pas été toléré. Il faut parfois changer de marque (et de forme de DIU) pour obtenir une bonne tolérance.

Lorsqu’il y a eu grossesse sous DIU, surtout avec des marques anciennes ( le NOVA T a été un grand pourvoyeur de grossesses non désirées aussi a-t-il été retiré du commerce) : il y a des patientes qui acceptent de retenter ce mode de contraception avec une marque fiable.

Lorsque la patiente a eu une acné sévère traitée, cette acné peut récidiver sous DIU.  Je rappelle que le stérilet n’est qu’un moyen de contraception, pas un soin hormonal !

Lorsque la patiente aborde la quarantaine et est sous pilule bien tolérée et sans contre indication. La pilule a l’immense avantage d’être un soin d’ovaires et, lorsque l’on aborde la préménopause, on a besoin et d’une contraception et aussi d’un soin d’ovaires. Sous OP, mes patientes ne se rendent pas compte de l’arrivée de leur ménopause tandis que sous DIU, il faudra supporter les irrégularités de cyles, le syndrome pré menstruel, les hémorragies….Quitter une contraception qui vous rend la vie facile mérite réflexion !

Combien de temps peut-on garder le DIU ?

Cinq ans, voire plus. Une de mes patientes est venue de trouver, ménopausée, pour que je lui retire le stérilet que je lui avais posé…18 ans auparavant ! J’ai beaucoup de patientes qui viennent en consultation pour la pose du DIU et cinq ans plus tard pour le retrait : elles ont manqué toutes les visites d’intervalle. Il est vrai que quand tout va bien, on m’oublie !

Peut-on retirer le DIU avant ces cinq ans ?

Bien sûr : on le retire dès que l’on souhaite une grossesse qui peut survenir dans les quinze jours qui suivent le retrait. Il n’y a pas de date pour le retrait, toujours indolore,  qui peut se faire à n’importe quel moment du cycle.

Y a -t-il des précautions à prendre avant la pose ?

Oui, il faut une consultation préliminaire pour vérifier l’absence d’infection et expliquer les avantages et les inconvénients de la méthode. Certaines patientes partantes pour le DIU , se rétractent quand elles savent que le port du DIU augmentera le volume des règles, ne donnera pas forcément des cycles réguliers ou fera revenir une acné !

Il faut prescrire du Spasfon 2 cp matin midi et soir à prendre la veille, le jour et le lendemain de la pose.

Le DIU doit être commandé : il est rare que la pharmacie ait le modèle désiré en stock.

Y a -t-il des précautions à prendre pendant la pose ?

Oui, il faut être d’une grande douceur sinon on va blesser l’utérus. Si la patiente a horriblement mal juste après la pose, il ne faut pas hésiter à retirer le corps étranger. La pose doit être facile, très peu douloureuse : la patiente ressent quelques douleurs de règles passagères. Elle doit être informée qu’il y aura des saignements tout au long du mois de la pose jusqu’aux prochaines règles puis tout doit rentrer dans l’ordre. En aucun cas, il ne doit y avoir de douleurs insomniantes ou à ne plus poser le pied par terre car c’est le signe d’un rejet violent du DIU qu’il faut retirer immédiatement de l’utérus. Lorsque l’indication a été bien posée, que la pose est réalisée après les règles, sous Spasfon, c’est rapide et indolore. Une fois le DIU en place, on coupe les fils pas trop courts afin de pouvoir retirer facilement le DIU lorsque cela sera nécessaire.

Certaines patientes ont des malaises après une pose même facile : il faut alors leur proposer de se reposer plusieurs minutes, sur un lit d’appoint, dans une pièce attenante, dans une semi-pénombre et sous surveillance. Il s’agit d’un malaise dit vagal lié au passage du col.

Quelle est la surveillance d’un DIU ?

Il faut vérifier par échographie la bonne place du DIU après la pose, à la visite de contrôle un mois plus tard et lors de chaque visite annuelle.

C’est dans un prochain billet que je vous parlerai des avantages et des inconvénients du DIU au cuivre.