J’ai une boule dans le sein : que faire ?

Tout d’abord , ne pas paniquer : la plupart des boules dans le sein sont bénignes et le resteront.

Comment dépister soi même une boule dans son sein ? Tout simplement en se savonnant les seins à main nue. Le cerveau enregistre le schéma corporel du sein palpé et à la moindre modification …il vous alerte. Bien sûr, il ne vous dira pas si ce qui vous intrigue est bénin ou non, ça c’est mon rôle , mais il vous décidera à aller consulter.

Vous venez donc me consulter ( et , pour cela, je prends toujours ma patiente en urgence).

Je vais vous examiner mais ne vous donnerai aucun diagnostic : on se trompe souvent . Une boule que je sentais très dure et qui ne me plaisait pas , s’est révélée un kyste parfaitement bénin aux examens !

Donc , sauf si l’écho que je pratique objective un kyste évident, je ne vous rassurerai ni ne vous inquiéterai. Il faut faire une mammographie et une échographie avec doppler.

Deux résultats possibles:

LA BOULE EST LIQUIDE, PLEINE D EAU : c’est un KYSTE

C’est bénin, toujours bénin, inutile de faire plus d’examens ni de refaire des contrôles.

Si le kyste est gros et fait mal , on le ponctionne pour vous soulager.

Si le kyste est petit et ne fait pas très mal , on le garde, il va partir .

Un kyste peut surgir du jour au lendemain ,c’est lié au stress.

Il n’existe aucun médicament pour le sécher ni empêcher qu’il revienne.

LA BOULE EST SOLIDE: c’est un NODULE

Attention : certains nodules qui paraissent malins à première vue

nodule à contour irréguliers

ou avec une vascularisation interne vue au doppler

peuvent être bénins à l’analyse

A l’inverse , des nodules paraissant bénins

car à contours très réguliers

et sans vascularisation interne

se révèlent être de petits cancers débutants à l’analyse anatomopathologique.

Si un nodule est liquide , à contour fin, c’est un kyste et il est bénin mais si c’est un nodule plein, ce peut être un cancer même s’il a une » bonne gueule » à la mammo et à l’écho.

Le diagnostic de certitude se fait grâce au mammotome.

Attention, il ne faut jamais pratiquer de ponction à l’aiguille fine : on peut passer à côté du K débutant. Il faut carotter le sein , au niveau du nodule, sous anesthésie locale, après repérage échographique , par une très grosse aiguille guidée par un appareil appelé mammotome .

Peu de centres possèdent cet appareil qui est indispensable pourtant

Il affirme la bégninité du nodule : quand c’est écrit » adéno fibrome » c’est bénin, et restera bénin jusqu’à la fin de vos jours.

Quand c’est écrit » tumeur complexe » : attention, ce peut être une tumeur qui va dégénérer dans les années à venir et il faut prendre l’avis d’un spécialiste afin d’exercer une surveillance rapprochée après avoir retiré la tumeur encore bénigne .

Quand c’est écrit carcinome , c’est un cancer et la biopsie va permettre de donner tout un tas d’informations très utiles pour la suite : cancer avec des récepteurs aux hormones ou sans, cancer peut agressif ou très agressif….Cela va aider le chirurgien dans son acte opératoire.

Normalement, on ne consulte pas son chirurgien pour se faire retirer un nodule sans lui apporter les résultats du mammotome.

Le mammotome est un appareil indispensable qui permet d’avoir une certitude diagnostique.

L’IRM , qui semblait très prometteuse, laisse, hélas, filer quelques diagnostics de cancer .

C’est ce qui est arrivé à une de mes patientes : lors de sa mammographie de routine, on lui a trouvé un nodule atypique avec vascularisation interne ( très péjoratif) . Le radiologue lui a proposé une IRM qui s’est révélée normale . J’ai revu ma patiente toute contente des résultats mais moi, j’ai voulu en avoir le cœur net et j’ai proposé à ma patiente un diagnostic de certitude par mammotome .Ma consœur qui pratique ce genre de biopsie a volontiers fait l’examen , d’autant qu’elle doutait du trop bon résultat de l’IRM en discordance avec celui de la mammo écho. Résultat de la biopsie : petit K débutant. Si on en était resté à l’IRM , on passait à côté du diagnostic de cancer.

C’est ce qui s’est passé il y a quelques années pour une patiente. Elle pratique sa mammo de routine grâce à la convocation du conseil général de son département. Le radiologue écrit » présence d’une nodule rond à priori bénin, à contrôler dans un an » . Le centre pour la double lecture écrit pareil ….donc ma patiente ne s’affole pas, ne vient me voir que l’année d’après pour la mammo de contrôle.

Je regarde les clichés et je sursaute : le nodule est rond ( seuls les nodules ovalaires à grand axe horizontal comme une amande ont une allure d’adénofibrome strictement bénin). Ce que j’ai sous les yeux n’a pas les caractéristiques de l’adénofibrome , ce peut être un K . Je demande une biopsie par mammotome : c’était bien un K .

A l’inverse , je reçois affolée une de mes patientes car , à sa mammographie de routine , on vient de lui trouver un gros nodule à contour très irréguliers classé ACR5 qui veut dire certitude de K dans notre jargon. Je préconise une biopsie par mammotome pour guider le chirurgien dans sa décision opératoire ( retrait d’un quadrant du sein ou de tout le sein) ….résultat : hématome ! Rien de cancéreux alors que vraiment j’aurais mis ma main à couper que c’était un K .

CONCLUSION

Vous ne serez sûre du diagnostic que lorsque vous aurez fait une biopsie , non pas à l’aiguille fine, mais au mammotome .

Lorsque deux examens sont contradictoires , un mauvais, un bon, il faut croire le mauvais , toujours …quitte à avoir une bonne surprise au mammotome .

La double lecture est décevante, elle ne permet pas de redresser toujours des erreurs de diagnostic.

Les résultats de l’IRM peuvent induire en erreur, c’est vraiment dommage , car il existe partout des centres d’imagerie par résonance magnétique et pas partout des spécialistes possédant un mammotome .

Il y a quarante ans, quand j’ai débuté mes études , les professeurs nous disaient que tout nodule du sein chez une femme de plus de 35 ans devait être retiré pour être analysé.

Quarante ans plus tard

il faut abaisser l’âge du diagnostic de certitude car dès 28 ans , on peut faire un K du sein , ce qui était inimaginable autrefois,

on n’opère plus : on pratique l’analyse du nodule par mammotome ce qui est bien plus facile

Mais la consigne reste la même, tout nodule plein découvert dans le sein d’une femme à partir de 28 ans doit être considéré comme un K jusqu’à la preuve anatomaopathologique du contraire.

LUTENYL : la pilule qui soigne mais qui est accusée de donner des méningiomes

Il existe un progestatif très intéressant dans l’offre contraceptive : le Lutenyl.

C’est un macroprogestatif qui est utilisé depuis quarante ans en France et dont on connait bien les avantages et les inconvénients.

Il est contraceptif à vingt jours par mois et on peut proposer :

Lutenyl vingt jours arrêt 8 jours et reprendre vingt jours

Lutenyl à partir du 5° jour des règles pendant 20 jours mais comme les règles finissent par s’effacer , il vaut mieux la première solution

Lutenyl vingt jours arrêt dix jours fonctionne très bien aussi mais c’est plus difficile de compter dix jours de pause qu’une semaine

Pour soigner un SPM ou une endométriose , mieux vaut faire du continu ou ne laisser que 4 jours de pause.

LES AVANTAGES

C’est un progestatif pur donc aucun risque pour les vaisseaux et très peu de risque de phlébite ( un peu plus que le Luteran mais c’est très peu ).

Il est autorisé chez les tabagiques , les hypertendues, les hypercholestérolémiques, les diabétiques mais pas chez les femmes ayant fait des phlébites ( on ne doit prescrire que Luteran)

Ce progestatif puissant est 100% contraceptif même si on oublie un jour.

Il soigne :

LES MASTOSES

Certaines jeunes ( et moins jeunes) patientes qui ont très mal aux seins lors de leurs cycles naturels , supportent mal la pilule oestroprogestative minidosée et parfois même la pilule microprogestative.

Le Lutenyl est formidable en contraception pour ces patientes car elles n’ont plus jamais mal aux seins.

L ENDOMETRIOSE

Beaucoup de femmes ont de l’endométriose , présence de petits caillots de sang qui s’évacuent en plein milieu du cycle donnant des saignements douloureux ou des saignements lors des rapports sexuels . Grâce à Lutenyl, la contraception est assurée et douleurs et saignements intempestifs disparaissent.

LES MICROKYSTES DES OVAIRES

le Lutenyl est une pilule fort intéressante dans la pathologie des OPK car cette molécule sèche les microkystes, supprimant les douleurs de ventre liées à ces microkystes et surtout , point fondamental, à l’arrêt de Lutenyl , les ovaires sont soignés et le bébé arrive dans les deux mois ! Il existe vraiment une différence majeure entre la pilule classique et le Lutenyl à ce sujet . En moyenne il faut compter six à neuf mois pour avoir un bébé à l’arrêt d’une pilule classique versus deux mois pour le Lutenyl.

LES INCONVENIENTS

L ACNE

Hélas, c’est un produit qui favorise les poussées d’acné chez les femmes prédisposées à en avoir , pas chez les autres

LE POIDS

Hélas , c’est une pilule qui peut faire grossir les femmes prédisposées mais pas les autres

L AMENORRHEE

Comme c’est une progestative pure, les règles finissent par s’effacer…mais ce n’est pas forcément un mal surtout pour toutes celles qui ont des règles douloureuses

LES SAIGNEMENTS D UN FIBROME

Lutenyl fait saigner les fibromes , ce n’est pas un produit adapté aux utérus fibromateux . Il faut lui préférer Luteran dans cette indication.

LES MENINGIOMES

Il se pourrait que Lutenyl tout comme Androcur favorise la survenue de méningiomes , tumeurs bénignes de la tête. Donc , avant de prescrire Lutenyl sur de longues années, il faut faire une IRM , et si pas de méningiome, on peut prescrire la molécule pour 5 ans avant de refaire une IRM . Votre médecin doit vous avertir de ce risque supposé ( pas encore certain ) sinon il est en tort.

LE DEREMBOURSEMENT

Lutenyl n’est remboursé que s’il sert à soigner ( kystes, fibromes, endométriose) pas s’il sert uniquement de contraceptif. Si votre médecin vous prescrit la molécule que pour la contraception, il doit écrire « à ne pas rembourser » sur les ordonnances sinon la CPAM peut , lors d’un contrôle, lui demander de rembourser de sa poche toutes les prescriptions faites depuis des années.

CONCLUSION

Le Lutenyl est un progestatif que les généralistes connaissent mal et c’est bien dommage car il rend service dans pas mal de cas.

Il ne favorise pas particulièrement les cancers du sein et , bien sûr, il empêche la formation des cancers de l’endomètre et des ovaires mais comme toute pilule correctement dosée.

Il est autorisé chez les fumeuses mais pas chez les femmes ayant déjà fait une phlébite contrairement à Luteran beaucoup plus sûr dans cette indication.

A savoir: la moitié d’un comprimé est contraceptif et il existe Lutenyl 37.5 qui, lui, n’est pas génériqué : cela permet de faire des ordonnances sans souci de substitution.

Traitement phytothérapique des infections vaginales récidivantes

Je vais vous donner la recette d’un traitement homéopathique et phytothérapique pour éviter de prendre des antibiotiques dans les infections vaginales récidivantes à colibacilles, à entérocoque .

C’est un traitement que l’on peut utiliser dans les mycoses chroniques si on ne peut pas faire mon traitement au Triflucan et dans le gardnerella ( mais mon traitement au bion 3 et au geliofil est assez performant et moins contraignant que celui là)

PREMIEREMENT

Vaccinum Toxinum 7 CH 9 CH 15 CH 30 CH en tube dose : un tube dose tous les cinq jours ( on augmente les dilutions de 5 jours en 5 jours) puis Vaccinum Toximum 9CH en granules : 5 granules tous les jours

ACCOMPAGNE DE

Granions de Selenium : une ampoule le matin à jeun deux mois

OVULES

Faire préparer par le pharmacien des ovules de phytothérapie avec

HECT melaleuca alternifolia 0.1 gr

HECT thymus vulgaris CT4 0.03 gr

HECT pelargonium asperum 0.03 gr

HECT lavandula spica 0.03 gr

HECT eugenia caryophyllata 0.03 gr

HECT litsea citrata 0.03 gr

Witepsol Q.S.P. 1 ovule de 3 grammes

Il faut faire faire une boîte de 18 ovules et mettre un ovule le soir six jours puis un ovule deux fois par semaine jusqu’à épuisement du stock.

AJOUTER

Ribes Nigrum 1 D 125 ml : 80 gouttes deux fois par jour dans un demi verre d’eau dix minutes avant le repas du matin et du soir deux mois

Voila un traitement totalement naturel des infections vaginales , naturel mais très contraignant.

TRIAFEMI : passe en 2G et peut être prescrite en première intention

Ca y est Triafemi , pilule antiacnéique vraie, a été reconnue comme aussi peu nocive sur la coagulation que Leeloo ou Trinordiol ou Minidril;

C’est écrit noir sur blanc sur la notice que Triafemi est une pilule de première intention.

C’est aussi la seul contraceptif à avoir l’AMM pour l’acné , ce qui est précieux dans les accompagnements de Roaccutane.

Elle peut donc être prescrite sans souci pour toutes celles qui ont de l’acné

Faites passer le message à votre généraliste

Tricilest qui était la copie de triafemi n’est plus commercialisée

QLAIRA : une pilule aux hormones naturelles

Je vais continuer à parler des contraceptifs hormonaux récents et en donner et les avantages et les inconvénients.

Je ne sais par quel tour de passe passe, par quelle lubie de nos autorités , Qlaira s’est retrouvée dans la case infamante des pilules 4G.

Or , on est en train de revoir la classification des pilules au niveau Européen et il se peut que Qlaira se situe dans la classe bienheureuse des 2G, des pilules qui donnent un peu de phlébite mais pas trop contrairement à Diane ou Jasmine qui, elle, restera dans la case 4G.

Qlaira est constituée

d’oestradiol naturel en comprimé (et je vous rappelle que cela n’a, hélas, pas la même innocuité que le même oestradiol naturel par voie transdermique , le premier passage hépatique changeant la donne)

La quantité d’oestradiol est variable d’un comprimé l’autre aussi on ne peut faire aucune comparaison avec provames 1 mg ou 2 mg . Disons que lorsque l’on fait la moyenne des taux d’oestradiol dans tous les comprimés d’une plaquette , on arrive à 2 mg de provames , en gros

et d’un progestatif qui sert de contraceptif le dienogest.

Je rappelle que, dans une pilule, seul le progestatif est utile à la contraception, l’oestrogène n’est là que pour donner de fausses règles rassurantes pour la femme et pour éviter la sécheresse vaginale et l’extinction de la libido.

C’est ce progestatif, le dienogest, qui serait susceptible, en association avec les oestrogènes per os, de donner un chouïa de plus de phlébite et d’embolie que le levonorgestrel et donc qui pourrait faire passer qlaira de la catégorie 2G , envisagée actuellement, à la catégorie 3G comme triafemi par exemple. Mais , en aucun cas le dienogest ne peut être comparé à la drospirenone de Jasmine.

Le dienogest , c’est lui qui fait que l’on ne grossit pas, que l’on a peu d’acné tandis que le levonorgestrel de leeloo peut faire grossir ou donner de l’acné .

Pourquoi préférer Qlaira, pas remboursée, à Leeloo , remboursée et bien protégée dans sa case 2G ?

Parce que Qlaira est à base d’hormones féminines naturelles et qu’elle équilibre mieux le corps que Leeloo.

Le cholestérol chute, mais pas les triglycérides , hélas , contrairement à Nuvaring qui a des oestrogènes de synthèse certes comme leeloo mais délivrés par voie transcutanée , enfin transmuqueuse.

La tension est mieux contrôlée, elle augmente peu sous Qlaira.

Le poids et les fringales sont mieux contrôlés.

Le vagin est moins sec ce qui permet des rapports agréables

Qlaira a un climat plus oestrogénique que Nuvaring , aussi est-elle mieux supportée que l’anneau aux alentours de la préménopause . Elle est à la fois un soin hormonal et une contraception. Je la préconise beaucoup à cet âge de la vie.

Quels sont les inconvénients de Qlaira ?

Elle n’est pas remboursée et, tout comme Nuvaring, doit aller se chercher dans les pharmacies discount des hypermarchés mais pas à votre pharmacie de quartier où elle risque d’être trois fois plus chère.

Elle reste interdite à toutes celles qui ont des contre indications à Leeloo

les fumeuses de plus de 35 ans

les patientes ayant fait une phlébite ou porteuse d’une anomalie génétique les prédisposant à la phlébite

les femmes intolérantes aux oestrogènes : les vomisseuses, les femmes ayant des tâches solaires, ou un lupus ou celles qui ont fait une cholestase pendant une grossesse.

On peut l’utiliser sous surveillance

chez les migraineuses : les migraines cataméniales sont très bien calmées par Qlaira mais pas toutes les migraines

chez les femmes fragiles des seins : il est trop tôt pour savoir si Qlaira est dangereuse et augmente les K du sein . Leeloo ne l’est pas donc on peut penser que Qlaira, qui a aussi peu d’oestrogènes que Leeloo, ne le sera pas

dans l’endométriose , on obtient aussi de bons résultats, cela vaut le coup de la tester dans cette indication d’autant que Lutenyl et Luteran très prescrits sont désormais sous surveillance ( risque de méningiome )

A signaler un dernier défaut : l’obligation de prendre chaque comprimé à heure fixe (disons pas plus de six heures d’écart) sinon attention la grossesse surprise !

Contrairement à sa cousine Zoely, elle aussi aux hormones naturelles, elle n’est pas aussi fiable.

A signaler un dernier avantage : c’est une pilule qui arrête les spottings.

J’ai une patiente qui saignait sous toutes les pilules : Qlaira fut un miracle Aussi, je la prescris souvent en première intention chez les patientes qui saignent systématiquement sous OP classiques et je n’ai pas des résultats positifs à 100% mais à 60% . Cela vaut le coup de tenter avant de passer à Lutenyl ou Luteran ou à baisser les bras.

NUVARING : la contraception hormonale par voie vaginale

Qu’est ce que Nuvaring ?

Il s’agit d’une contraception par voie vaginale qui contient

de l’ethynil oestradiol 15 mg et de l’etonorgestrel , le progestatif qui fait la contraception , l’EE n’est là que pour donner des règles , de fausses règles appelées hémorragies de privation

Est-elle dangereuse pour les vaisseaux ?

Oui au même niveau qu’une pilule 2 G

Les Etats membres de l’Union européenne dans lesquels l’anneau vaginal contraceptif Nuvaring (éthinylestradiol et étonogestrel) est autorisé ont récemment décidé de prendre en compte le risque de thrombose veineuse ou artérielle lors d’un traitement par Nuvaring en modifiant le résumé des caractéristiques du produit (RCP). Cette modification fait suite à la publication de deux études de pharmaco-épidémiologie^[1],[2] . Les résultats montrent que l’incidence des thromboses veineuses chez les utilisatrices de Nuvaring est au moins identique à celle observée chez les utilisatrices des contraceptifs oraux combinés contenant du levonorgestrel, appelés contraceptifs oraux combinés (COC) de 2ème génération.

L’anneau contraceptif Nuvaring 15 µg d’éthinylestradiol / 120 µg d’étonogestrel par 24 heures des Laboratoires MSD, est un système de diffusion vaginal, qui a été autorisé en 2007 à l’issue d’une procédure européenne. En France, entre 80 000 et 90 000 femmes utilisent Nuvaring chaque mois (données stables depuis janvier 2012).

Afin de prendre en compte les résultats de deux études publiées de pharmaco-épidémiologie [1],[2], les autorités de santé des Etats membres dans lesquels Nuvaring est autorisé ont revu le risque de thrombose veineuse associé à un traitement par l’anneau contraceptif. En effet, le RCP de Nuvaring mentionnait jusqu’à présent que le risque de thrombose veineuse lié à ce produit n’était pas connu. En avril 2013, à l’issue de cette revue, les autorités de santé européennes souhaitent apporter des modifications au RCP de Nuvaring par l’introduction de la nouvelle mise en garde suivante :

« Les études épidémiologiques ont montré des résultats contradictoires concernant le risque d’accidents thrombo-emboliques veineux avec l’utilisation de Nuvaring. Sur la base de cohortes prospectives et rétrospectives le risque relatif de thrombo-embolie veineuse associé à l’utilisation de Nuvaring comparé à l’utilisation de contraceptifs combinés oraux contenant du lévonorgestrel (appelés aussi contraceptifs de 2e génération) varie de 0,96 (non augmenté) à 1,90 (augmenté) ».

D’autre part, les études épidémiologiques ont également montré une augmentation du risque de thrombose artérielle (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) liée à l’utilisation de contraceptifs hormonaux combinés, dont Nuvaring.

L’ANSM informe les professionnels de santé et les femmes que Nuvaring est un moyen contraceptif associé à un risque de thrombose veineuse au moins identique à celui observé chez les utilisatrices des COC de 2ème génération. En raison de ce risque démontré, les mêmes contre-indications, précautions d’emploi et risques que ceux observés avec l’utilisation d’un contraceptif oral estroprogestatif doivent s’appliquer à Nuvaring.

L’ANSM rappelle qu’un arbitrage est actuellement en cours au niveau européen concernant le risque thrombotique des associations hormonales contraceptives, incluant Nuvaring. Une actualisation des données concernant Nuvaring sera faite le cas échéant en fonction des conclusions de l’évaluation européenne.

Contre-indications des contraceptifs hormonaux combinés concernant spécifiquement le risque de thrombose :

Présence ou antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse (phlébite profonde, embolie pulmonaire) ;
Présence ou antécédents personnels ou familiaux de thrombose artérielle (par exemple : infarctus du myocarde) ou signes précurseurs (par exemple : angine de poitrine, accident ischémique transitoire) ;
Présence ou antécédents personnels ou familiaux de troubles vasculaires cérébraux ;
Présence d’un facteur de risque sérieux ou de plusieurs facteurs de risque de thrombose artérielle, notamment :
1. Diabète avec symptômes vasculaires ;
2. Hypertension sévère ;
3. Dyslipoprotéinémie sévère.
Prédisposition génétique ou acquise aux thromboses veineuse ou artérielle, telle que la résistance à la protéine C activée ; déficit en antithrombine III, en protéine C, en protéine S, hyperhomocystéinémie et le syndrome des antiphospholipides (anticorps anti-cardiolipine, lupus anticoagulant) ;
Présence ou antécédents de pancréatite, si associée à une hypertriglycéridémie sévère ;
Migraines avec antécédents de symptômes neurologiques focaux (aura).

Voila vous connaissez les contre indications de Nuvaring qui sont les mêmes que toute pilule 2G.

Si vous n’avez pas le droit à une 2G , vous n’avez pas le droit à Nuvaring .

Pourquoi préférer Nuvaring à une 2G (leeloo, daily ge , minidril , optilova, optidril, trinordiol, adepal ) ?

Parce que Nuvaring , du fait de sa voie transdermique présente des avantages non négligeables .

Elle diminue très peu la libido.

Elle donne très peu de migraines voire pas du tout , surtout les migraines cataméniales.

Elle laisse les règles régulières.

Elle diminue les mycoses à répétition et les pertes blanches

Elle ne fait pas grossir

Elle donne peu d’acné mais ne retire pas l’acné des femmes très acnéiques !

Elle donne très peu de mastose.

Elle n’augmente pas le cholestérol ni les triglycérides.

Bref, l’essayer, c’est l’adopter

Quels sont ses effets indésirables ?

Parfois , certaines femmes sentent la présence de l’anneau dans le vagin Cela peut s’amender en deux mois ou rester gênant

Toutes les femmes ayant une descente d’utérus, supporteront mal un anneau vaginal qui va descendre avec les organes à chaque toux , à chaque éternuement.

Le partenaire peut , dans de très rares cas , être gêné par l’anneau lors des rapports Il suffit de retirer l’anneau pendant l’acte sexuel La contraception reste valable trois heures . La plupart des hommes sont , au contraire, stimulés par la présence de l’anneau et c’est un plus sexologique.

CONCLUSION

Le Nuvaring ne peut pas être prescrit à la place d’une pilule 2G quand on a des contre indications médicales à la 2G : tabagisme , HTA non contrôlée, antécédents d’accidents vasculaires ou prédisposition héréditaire à une phlébite. …sauf l’hypercholestérolémie , l’hypertriglycéridémie et les migraines cataméniales sous 2G qui sont des problèmes résolus avec le Nuvaring.

Tous les autres problèmes sous 2G : prise de poids, baisse de la libido, sécheresse vaginale, pertes blanches , nausées sont souvent résolus avec l’anneau.

Et , bien évidemment, je ne parle pas du principal atout du Nuvaring : sa fiabilité ! Pour les oublieuses de pilule , c’est un avantage indéniable.

Cette contraception est chère, pas remboursée et demande une conservation au frigo . Le générique ETORING a l’avantage d’être moins cher et de se conserver à température ambiante.

^{[1] Lidegaard et al. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. British}

Pilule oestroprogestative vs pilule progestative pure

PILULE OESTROPROGESTATIVE

C’est une pilule composée d’hormones féminines et de progestérone de synthèse

Les hormones féminines peuvent être:

naturelles comme dans Qlaira et Zoely

ou artificielles : c’est l’ethinyl oestradiol à 15, 20 , 30, 35, 50 gammas.

Quel est l’avantage de prendre une OP aux hormones naturelles ?

Il y a moins de migraine, moins de cellulite, moins de cholestérol, moins de sécheresse vaginale ….mais il n’y a pas absence totale de risque vasculaire.

Je vous rappelle que les hormones féminines naturelles sont merveilleuses quand elles ne passent pas par le foie. Quand on avale un comprimé d »oestradiol naturel, il passe par le foie et fait monter les facteurs de coagulation…à peu près comme EE.

Donc, pas de miracle , Qlaira et Zoely sont contre indiquées chez les fumeuses de plus de 35 ans, et toutes les femmes à risque de phlébite.

Par ailleurs, EE potentialise mieux androcur que Provames , ce qui fait que les résultats sur l’acné , les poils, les cheveux sont meilleurs avec des traitements comprenant de l’EE .

La question des « générations » de pilules ne concerne que les pilules oestroprogestatives et pas les progestatives pures.

Selon le type de progestatif associé à l’hormone féminine , on a des pilules plus ou moins dangereuses pour la coagulation veineuse.

La quantité d’EE importe peu pour la coagulation veineuse : on fait autant d’embolie avec une 15 gammas qu’avec une 50 ( et , dans mon expérience personnelle, on en fait même plus ! J’ai une patiente qui a été sous Minulet pendant dix ans sans aucun problème . Quand elle a eu 35 ans, j’ai voulu passer à une 15 gammas pensant que c’était mieux pour sa glande mammaire , sa mère ayant fait un K du sein, et bien dix huit mois plus tard , elle déclarait une phlébite sous Minesse, qui est Minulet à 15 gammas).

Triella est une première génération

Toutes les pilules au levonorgestrel sont des 2G

Varnoline, Desobel , Harmonet sont des 3G

Diane est hors concours : elle n’a pas été classée car elle n’était pas considérée comme une pilule jusqu’à aujourd’hui.

Jasmine, Jasminelle et Yaz sont des 4G qui multiplient par 8 les risques de phlébite

On a mis Qlaira, Zoely et Belara dans les 4G pour une raison que j’ignore car il n’y a pas vraiment de risque de phlébite avec ces pilules.

De toutes façons, tout va être remis à plat dans quelques mois.

Nous ne savons pas les conséquences des hormones féminines de Nuvaring et du patch Evra. On devrait les ranger entre les 2G et les 3G.

L’avantage des pilules oestroprogestatives, c’est qu’elles donnent des cycles réguliers. C’est bien pratique.

Mais elles ont des inconvénients : cellulite, migraines, tâches pigmentées sur la peau, mastose, jambes lourdes.

Et elles ont des contre indications absolues : antécédent personnel d’infarctus, cholestérol élevé, antécédents familiaux ou personnels de phlébite et bien sûr tabagisme.

Donnent-elles le cancer du sein ? Peut-être, surtout les plus de 20 gammas mais il ne faut pas croire que les pilules progestatives pures sont innocentes.

Elles protègent des kystes fonctionnels de l’ovaire mais pas des kystes du sein, des cancers de l’utérus et des cancers de l’ovaire.

En conclusion : les risques vasculaires artériels ( infarctus , AVC, artérite) sont accentués avec la dose d’EE . Plus elle est élevée, plus les risques sont grands. Les pilules avec des oestrogènes naturels ont les plus faibles risques d’accidents artériels mais ces risques ne sont pas nuls. Voila pourquoi beaucoup de médecins obligent des femmes de 40 ans à passer à une pilule progestative pure qui n’a AUCUN risque d’accident artériel.

Les risques d’accidents veineux ( phlébite, embolie, thrombose de l’oeil ou du cerveau) sont les mêmes que vous preniez une 15 ou une 30 gammas : ils varient avec le type de progestatif mais la différence entre les progestatifs est faible et le gouvernement a grossi les risques des pilules 3 et 4 G créant une psychose injustifiée parmi les utilisatrices des 3 et 4G. La commission européenne recommande donc à la France d’être un peu moins excessive tout en restant rigoureuse.

Toute femme doit savoir, en prenant une pilule oestroprogestative de n’importe quelle marque , quels sont les symptômes :

d’une phlébite : rougeur et douleur dans un mollet : allez consulter votre généraliste qui prescrira un doppler pour le diagnostic de certitude

d’une embolie pulmonaire : essoufflement constant même en marchant à plat , tout doucement Le généraliste vous adressera à l’hôpital sitôt le diagnostic suspecté pour établir le diagnostic de certitude et faire les premiers soins d’urgence.

Les notices des pilules devront être modifiées pour mieux sensibiliser les femmes aux risques veineux qui peuvent survenir chez des sujets apparemment en bonne santé.

L’obésité, des antécédents familiaux de phlébite sont de très gros facteurs de risque d’accidents veineux mais pas l’âge . Donc obliger une patiente mince de 40 ans à cesser sa pilule oestroprogestative est une hérésie : il faut moduler nos prescriptions et faire du cas par cas.

PILULE PROGESTATIVE PURE

C’est la pilule qui sera prescrite par tous les médecins qui ont peur de passer devant un Tribunal pour cause d’accident vasculaire sous pilule classique.

Il en existe deux sortes :

Les microprogestatives ( Cerazette, Microval) et les macroprogestatives ( Lutenyl, Surgestone , Luteran)

Les microprogestatives se prennent en continu, en non stop ( donc aménorrhée ou cycles anarchiques à la clef) tandis que les macroprogestatives peuvent se prendre avec une pause de 7 à 10 jours entre deux séquences de vingt jours.

Pourquoi préférer une pilule progestative à une oestroprogestative ?

Parce qu’elles n’ont pas du tout les risques artériels et veineux des OP classiques.

Les fumeuses , les femmes avec des jambes lourdes, des risques de phlébite, des risques d’infarctus ont le droit à cette contraception progestative alors que les OP leur sont interdites.

Les migraineuses, les femmes ayant mal aux seins, seront soulagées avec une pilule progestative. Pareil pour toutes celles qui souffrent de syndrome prémenstruel : elles trouveront un apaisement à leur souffrance avec une progestative pure.

Les femmes qui ont de l’endométriose ou des fibromes seront ravies de ne plus avoir de règles abondantes et douloureuses grâce à une progestative pure.

Les femmes qui allaitent ont le droit de prendre une pilule microprogestative

Comment choisir sa pilule progestative ?

Microval est tellement microdosée qu’elle ne bloque pas l’ovulation donc elle ne donne aucun coup de bambou sur la libido, ne fait jamais grossir et n’a quasiment aucun effet secondaire à part un peu d’acné parfois. Seulement, il faut la prendre à heure fixe sinon elle n’est pas efficace. De plus , il faut être très patiente pour avoir des cycles réguliers : six à neuf mois de prise.

Cerazette est un peu plus dosée et permet des oublis de douze heures. Elle donne un peu plus d’acné que Microval. C’est souvent une aménorrhée que Cerazette induit sauf quand on utilise certains génériques qui sont affreux et donnent beaucoup de saignements et des douleurs de ventre.

Le Luteran est une pilule macroprogestative excellente car elle est autorisée chez toutes les femmes fragiles des vaisseaux, les diabétiques, les cardiaques, celles qui ont de l’adénomyose et des fibromes. Elle fait très peu grossir, donne très peu d’acné, ne fait jamais mal aux jambes, met en aménorrhée certaine ce qui est très pratique pour beaucoup de femmes.

Le Lutenyl est une macroprogestative qui est fameuse pour éviter les mastoses, les kystes fonctionnels de l’ovaire, l’endométriose. Elle peut faire un peu grossir et donne de l’acné et n’est pas aussi innocente sur les veines que luteran.

Surgestone ressemble à Lutenyl . Parfois on ne supporte pas Lutenyl : on saigne et avec Surgestone , tout rentre dans l’ordre !

Androcur est un progestatif qui évite l’acné. C’est difficile de le prendre seul car il donne de violentes contractions utérines. Il faut lui associer des oestrogènes et si on veut garder le bon côté protection vasculaire, il faut choisir un oestrogènes transdermiques , à la rigueur un oestrogène naturel per os. On ne sait pas quand commence la contraception avec Androcur : 1/4 ? 1/2 et 1 cp sûrement . Pour le moment, toutes mes patientes à 1/4 de cp n’ont pas eu d’accident de contraception.

CONCLUSION

Il existe (presque) une pilule pour chaque femme.

Il faut faire du sur mesure et ne pas obliger une patiente à prendre une pilule qu’elle ne désire pas …sauf contre indication médicale formelle et ces contre indications formelles sont bien connues. Après il reste les contre indications relatives :

le tabac : à partir de quel âge juge-t-on que la pilule oestroprogestative est interdite ? Moi, je me fie aux notices des pilules et j’ai donné 35 ans mais je connais des gynécologues qui refusent les OP aux jeunes filles fumeuses contraintes de prendre Cerazette

le surpoids : à partir de quel IMC la pilule est-elle dangereuse ? L’obésité oui, c’est certain mais un simple surpoids ?

l’hypertension : quand elle est isolée et bien contrôlée , ce n’est pas une contre indication formelle aux OP mais est-ce bien raisonnable de poursuivre une OP alors que l’on sait qu’un progestative pure est totalement innocente sur l’encrassement des artères ?

les varices : il n’y a aucune corrélation entre varices et phlébite mais est-ce bien raisonnable de prescrire une OP qui aggrave l’insuffisance veineuse alors que Luteran ne le fait pas ?

les risques de K du sein : on sait qu’ils sont proportionnels à la durée de prise des OP et à la quantité d’EE . Ne doit-on pas proposer à chaque femme de 30 ans de troquer sa 30 gammas contre une 20 ?

Tous les jours , nous devons nous poser la question de la pertinence de nos prescriptions : ne pas être dogmatique et caricatural mais ne pas être laxiste non plus. Pas facile le job !

Comment utiliser les comprimés d’oestradiol

Il existe trois marques de comprimés contenant de l’oestradiol : Oromone en 1 ou 2 mg, Provames en 1 ou 2 mg et Estreva en 1.5 mg. Je ne mentionne pas Progynova car c’est un produit qui est la copie de Provames …mais qui n’est pas remboursé, donc que je n’utilise pas.

LES AVANTAGES

On sait la dose que l’on prend, il n’y a pas de « déperdition » comme avec la voie transdermique.

Certaines patientes ne veulent que des comprimés car c’est plus facile d’utilisation.

Cet oestradiol per os a tous les avantages de l’oestradiol pour palier le manque d’oestrogènes ou accompagner un progestatif puissant.

Il agit très vite.

Il ne donne pas de cholestérol et fait peu monter la tension.

LES INCONVENIENTS

Il donne des triglycérides et fait monter la glycémie des diabétiques

Il modifie les facteurs de coagulation dans le mauvais sens donc il peut donner des phlébites et des embolies.

Il peut faire grossir , donner de la cellulite.

Il peut donner des mastoses aux femmes prédisposées.

Tout seul, il n’augmente pas le risque de K du sein mais accompagné d’un progestatif non naturel, oui, il est délétère sur la glande mammaire.

Il reste un produit dangereux pour les artères des fumeuses.

Il redonne des migraines.

Il potentialise moyennement l’activité anti androgénique d’androcur et mes patientes acnéiques sous androcur et provames sont parfois déçues : l’association marche moins bien que Diane. C’est normal car Diane contient de l’éthinyl oestradiol et cet oestrogène synthétique est plus efficace pour combattre acné et alopécie que l’oestrogène naturel.

Alors pourquoi ne se sert-on plus ou presque plus d’Ethinyl Oestradiol ( sauf dans presque toutes les pilules) ? Parce que les labos nous ont déclaré que EE n’était pas naturel, qu’il encrassait plus les artères qu’une hormone naturelle…c’est un joli argument marketing mais ce n’est que du marketing. En fait, à partir du moment où l’oestrogène passe par le système digestif et le foie, il se dégrade et n’a plus les vertus bienfaitrices sur les veines, artères, poids, tension, lipides, diabète de la même molécule qui arrive par voie transdermique en court-circuitant le foie.

Si vous êtes en pleine santé , c’est égal que vous preniez EE ou Provames.

Si vous avez du cholestérol , mieux vaut prendre Provames

Mais si

vous fumez

vous avez une obésité

des facteurs de risques veineux et vasculaires

fuyez et EE et Provames et servez- vous du gel ou d’un patch.

COMMENT S EN SERVIR ?

On le donne à la posologie de 2mg chez la femme jeune en bonne santé.

Pour EE, on donne un demi ou trois quart de cp à 50 mg.

S’il y a signe de surdosage (gonflement , jambes lourdes, seins douloureux), on baisse à 1 mg.

Attention, si on associe un progestatif puissant tel androcur 1 mg est trop faible pour contrecarrer l’action desséchante du progestatif.

Chez la femme ménopausée, 1 mg suffit souvent pour effacer les BDC et donner tonus et moral mais cela n’est pas toujours vrai. Certaines patientes doivent prendre 2 cp d’Estreva , soit 3 mg d’oestradiol par jour , pour faire enfin cesser les suées nocturnes.

Pour soigner une sécheresse vaginale 2 mg est préférable.

On peut utiliser les comprimés en continu ou avec une pause de sept jours.

Chez les femmes souffrant de migraines de règles, dites migraines cataméniales, le produit doit être délivré en continu. Idem chez les épileptiques.

C’est à vous de trouver le meilleur dosage : inutile de faire une prise de sang, ce qui compte c’est votre ressenti, le poids sur la balance, l’examen clinique et l’absence d’effets indésirables : pas de mastose, pas de cellulite….

CONCLUSION

Les comprimés d’oestradiol naturel ne sont pas la panacée : ils sont plus actifs mais aussi plus dangereux que le gel hormonal. La différence est mince entre oestrogènes naturels per os et oestrogènes artificiels , souvent plus efficaces. Donc , il ne faut jamais hésiter à remettre en question son traitement et ce n’est pas parce que c’est écrit « naturel » qu’il n’y a pas d’effets néfastes !

Lorsque vous constatez des effets d’insuffisance hormonale sous oromone ou provames 2 , comme spottings, sécheresse vaginale, baisse de libido, crampes utérines, pensez à EE . Il pourra soigner cette insuffisance hormonale en quelques jours.

Comment utiliser les patchs à l’oestradiol

Il existe différentes sortes de patchs à l’oestradiol (patchs non contraceptifs, bien sûr, ce sont juste des supports pour des hormones féminines qui passeront par voie transdermique) .

Patchs de différentes tailles : le plus petit , grand comme un timbre poste, c’est celui de la marque Vivelledot

Patchs de différentes textures : certains sont transparents d’autres ressemblent à un sparadrap comme Oesclim

Il existe différents dosages : on va du 25 au 100. Le dosage moyen est 37.5 ou 50 mais comme je vous l’ai déjà expliqué, tout va dépendre de la facilité de pénétration du produit à travers la barrière cutanée et à chaque femme , son épaisseur de peau.

Comment sait-on si on a le bon dosage ?

Parce que on se sent bien, tous les petits tracas qui vous ont fait venir consulter disparaissent. L’examen clinique montre que le vagin est trophique, que la sécheresse a disparu, qu’un peu de glaire transparente coule du col , que les seins sont normaux .

Il n’est pas nécessaire de pratiquer un dosage hormonal : c’est l’interrogatoire et l’examen clinique qui nous guident.

Si la patiente se plaint de jambes lourdes, de gonflements, de mastose, c’est que le patch est trop dosé, il faut donner un patch au dosage inférieur.

Si la patiente souffre toujours de bouffées de chaleur, de sécheresse vaginale , il faut prescrire un patch au dosage supérieur.

Parfois, on ne comprend pas ce qui arrive : la patiente prend le patch à 100, le maximum et les symptômes gênants de la ménopause sont toujours présents. On demande alors trois prises de sang réalisées à deux jours d’intervalle et on fait la moyenne du taux d’oestradiol obtenu…et on a des surprises. Un patch à 100 ne donne que 40 d’oestradiol pour la semaine et c’est insuffisant . Il faut 70 pour être bien corrigée chez la plupart des femmes , donc le produit passe mal la barrière cutanée et il faut se résoudre à prescrire des comprimés.

Où place -t-on le patch ? Loin des seins et sur une peau qui ne plissera pas dans la journée : au dessus de la hanche, au dessus de la fesse, sur le haut de la cuisse.

Le patch se décolle-t-il ? Non, il tient aux bains, à la douche. Certains laissent une marque noire autour du patch , certains peuvent donner de l’urticaire à l’endroit de la pose : il s’agit d’une allergie à la colle. Vivelledot est mon préféré car il ne parque pas la peau, il est transparent et discret, il ne se décolle jamais et ne donne aucune allergie

Mais il existe d’autres patchs qui sont bien comme Dermestril, Thaïs sept, Estrapatch.

Je trouve Oesclim trop voyant mais c’est une question d’esthétique, il est très performant et adhère bien à la peau.

Les patchs se prescrivent à tout âge de la vie et pas uniquement à la ménopause.

On peut s’en servir comme Estreva gel ou Oestrodose : une fois que l’on connait la dose adéquate d’hormones féminines transcutanées qui correspond à notre patiente, on peut lui proposer un patch équivalent : 1 dose de gel = un patch à 25, deux doses = un patch à 37.5 , trois doses = un patch à 50 et quatre dose un patch à 75 ou à 100.

Les avantages de la voie transdermiques sont évidents sur tout le système veineux et cardiovasculaire

Aucun risque de phlébite , d’embolie pulmonaire, d’infarctus sous hormones naturelles transdermiques . Bien sûr, elles sont contre indiquées après un épmisode récent d’embolie ou d’infarctus mais ce ne sont pas elles qui occasionnent embolie et infarctus.

Elles ne font pas monter ni la tension, ni le cholestérol, ni les triglycérides.

Les désavantages sont liés à la faible efficacité de la voie transdermique pour lutter contre

l’acné

la chute de cheveux

la sécheresse intense procurée parfois par androcur sur le muscle utérin donnant des crampes .

Pour le K du sein ces hormones sont neutres : si vous devez faire un K du sein , vous le ferez , hormones naturelles ou pas mais elles ne déclenchent pas un K du sein , cela a été prouvé chez les femmes ménopausées ne prenant que des hormones par voie transdermique (car hystérectomisée donc plus besoin de progestérone en accompagnement) qui n’ont pas plus de K du sein que la population générale .

Par contre, les hormones naturelles accentuent les kystes des seins, les douleurs des seins et sont parfois impossibles à prescrire , même à toute petite dose, chez des patientes fragiles des seins car elles souffrent tout de suite de mastose .

Sachez aussi que les hormones féminines naturelles (et les autres) n’ont que peu d’impact sur une sécheresse vaginale post ménopausique si le col de l’utérus a été retiré. En effet , ce sont les glandes du col qui fabriquent de la glaire lubrifiante et et sans glande, plus de glaire car le vagin n’a aucune glande

Conclusion

Les patchs rendent les mêmes services que le gel d’oestradiol. Chaque femme a ses préférences : certaines trouvent le gel bien pratique et d’autres , c’est le contraire, donc à nous de proposer ce qui sera le plus apprécié pour que le traitement soit le moins contraignant possible.

Comment utiliser la crème à l’oestradiol

Il existe des traitements hormonaux à base d’oestradiol, la principale hormone féminine secrétée par nos ovaires.

Ces médicaments sont soit des comprimés soit des gels en tube ou en patches.

Je vais parler des hormones naturelles délivrée par voie transcutanée. Que ce soit du gel ou un patch, c’est pareil question tolérance et contre indication. Chaque femme choisit ce qui lui semble le plus pratique : du gel qu’on étale sur une partie du corps tous les jours ou un patch que l’on colle sur la peau , donc qui se voit, mais qu’on ne change qu’une fois par semaine.

LE GEL D OESTRADIOL

Il se présente en flacon doseur. Il existe deux produits : Estreva ou Oestrodose.

Comment l’utiliser ? On appuie sur le haut du flacon qui délivre une dose de gel que l’on étale sur la face interne de la cuisse sur la face interne du bras ou sur le ventre mais jamais sur les seins.

Quand on prescrit une dose de gel, c’est une seule pression, deux doses égalent deux pressions etc. etc. Le gel pénètre tout de suite : on peut se doucher, aller à la mer, faire un câlin à son mari juste après l’application.

Combien de doses ? Cela dépend des femmes, de la pathologie à soigner, des effets secondaires à éviter…

Il n’y a pas d’équivalence exacte avec un comprimé. En gros : quatre doses équivalent à 1 cp d’Oromone 2 Mais c’est en gros car certaines patientes à la peau fine incorporent mieux les hormones que des femmes à la peau plus épaisse. Quand avec quatre doses, on n’obtient pas les résultats escomptés, il faut faire une prise de sang non à jeun et mesurer le taux d’oestradiol dans le sang.

Pour être en forme, pour ne pas faire d’ostéoporose, il faut au moins 70 pg ce qu’apporte un cp d’oromone 2 ou quatre doses mais , parfois, on ne mesure que la moitié ce qui est insuffisant pour vivre confortablement sa vie de femme sauf problème particulier. Il faut donc ou passer à la forme orale ou mettre un patch assez dosé …et mesurer trois fois l’oestradiol : le jour du patch, trois jours après et six jours après. On fait la moyenne et on regarde si cela s’approche des fameux 70, limite inférieure à ne pas casser.

Mais chez certaines femmes, quatre doses c’est trop : elles ont des migraines ou mal aux seins, il faut alors réduire car on ne peut pas laisser en place un traitement qui fait mal : un bon traitement est celui que le corps supporte au mieux.

Les avantages de la voie transdermique sont nombreux.

Pas d’influence négative sur le coeur, les vaisseaux, les veines, les produits de la coagulation, le foie, la tension, le diabète , le cholestérol, les triglycérides.

On peut donc prescrire le gel à la plupart des femmes et moi je l’ai prescrit en THS à une patiente ayant fait une embolie parce que porteuse d’un mutation du facteur V de Leyden et ma patiente n’a jamais fait la moindre phlébite sous oestradiol transcutané !

Peut-on en mettre tous les jours ? Oui, même pendant les règles (cela évite les migraines cataméniales) Non , si on a mal aux seins.

Les inconvénients du gel ?

Il peut donner mal aux seins même à toute petite dose chez les femmes qui ont des mastoses. Le problème c’est que le sein est une glande avide d’oestradiol : la moindre dose d’oestradiol est pompée et va directement à la glande mammaire pour augmenter son volume et faire mal.

Oui le gel augmente la taille des adénofibromes et des kystes des seins mais non, il ne donne pas de K du sein. Le risque de K du sein c’est l’association avec un progestatif non naturel.

Fait-il grossir ? Non, jamais et ne donne pas de cellulite.

Soigne-t-il l’acné ? Un peu , il n’est pas très performant à côté de l’oestradiol per os.

Agit-il sur la pousse des cheveux ? Oui , un peu

Limite-t-il la pousse du duvet ? Oui, un peu

Soigne-t-il la sécheresse vaginale ? Bien sûr et il donne un petit (tout petit) coup de fouet à la libido.

Il permet de mieux dormir mais, chez certaines femmes, il énerve.

Comme tous les oestrogènes , il favorise (un tout petit peu) les mycoses mais il empêche le gardnerella et les cystites à répétition.

CONCLUSION

Le gel d’oestradiol est le complément indispensable d’un traitement progestatif si on veut éviter un manque d’hormone féminine et il a l’avantage de ne donner aucun effet secondaire vasculaire ou cellulitique. Il est à réserver aux femmes fragiles ou aux personnes ménopausées qui souhaitent un traitement naturel de leur ménopause.

Par ailleurs, il est très maniable : on peut augmenter les doses , les réduire , les arrêter quand on en ressent le besoin.

Mais il n’est pas aussi performant que l’oestradiol par voie orale dans les soins de la peau, des cheveux ou la sécheresse tissulaire. Dans l’atrophie de l’endomètre liée à Androcur , par exemple, il répare moins vite l’utérus qui continue à saigner tandis qu’après deux jours d’oestradiol per os , les spottings s’arrêtent.

Mon prochain billet sera consacré aux patches d’oestradiol.