La progestérone naturelle : comment s’en servir

PROGESTERONE EN GEL

pour les seins douloureux , application du gel sur les seins matin et soir jusqu’à disparition des douleurs

PROGESTERONE EN COMPRIMES OU EN OVULES

On peut utiliser le même produit comme un ovule ou comme un comprimé à avaler

Attention, per os, il peut y avoir des sensations de vertige et aussi un petit coup de pompe : il faut donc ne prendre ce comprimé qu’au coucher , avant de dormir .

Plusieurs marques : UTROGESTAN c’est la molécule originale , PROGESTAN son générique très bien toléré et deux dosages du 100 et du 200 mg

POUR LUTTER CONTRE UNE INSUFFISANCE LUTEALE

C’est le manque de progestérone en deuxième partie de cycle qui peut donner des échecs de conceptions ou alors des métrorragies prémenstruelles gênantes.

On prescrit Progestan 200 du 15° au 25° jour du cycle ou jusqu’aux règles et ce tous les mois .

C’est la molécule à choisir en priorité si on veut booster sa fécondité car la progestérone naturelle ne bloque pas du tout l’ovulation.

PENDANT LA GROSSESSE

La progesterone naturelle aide à éviter les fausses couches, à stopper les saignements de début de grossesse : on la prescrit en ovule : un ovule de 200 le matin et un le soir et ce pendant un mois à renouveler si nécessaire.

Elle calme aussi les contractions et on la prescrit en ovules : un ovule de 200 tous les soirs jusqu’à 37 sa.

EN DEHORS DE LA GROSSESSE

contre les ménorragies : un cp ou un ovule de 200 de la fin des règles aux règles suivantes

contre le SPM : idem

Ce n’est pas un produit suffisant pour bloquer une endométriose mais il soulage bien les ménorragies des fibromes et de l’adénomyose en étant mieux toléré que les macroprogestatifs : pas de dépression, pas de prise de poids, pas de nausées , pas de risque de méningiome.

PENDANT LA MENOPAUSE

Elle s’utilise en complément d’un gel ou d’un patch d’estradiol

On en prend 100 ou 200 mg ( c’est votre médecin qui choisira le dosage en fonction de la quantité d’estradiol qu’il vous aura prescrit) du 1 au 25 de chaque mois du calendrier. Il vaut mieux faire une pause d’une semaine.

On peut aussi opter pour du 10 au 25 voire du 15 au 25 , l’essentiel étant de prendre au moins 11 jours de progestérone pour empêcher l’estradiol de faire pousser trop l’endomètre.

Cette progestérone naturelle est mal adaptée aux THM de la préménopause car elle ne donne pas des cycles forcément réguliers, elle ne supprime pas les risques de kystes fonctionnels de l’ovaire, bref elle est trop douce pour cette période . On lui préfère Duphaston 10 deux cp ou Colprone 5 deux cp aux mêmes dates. ….à condition que la patiente supporte la progestérone synthétique mais ces dernières citées sont très douces et peu pourvoyeuses d’effets secondaires comme prise de poids, insomnie, dépression .

CONCLUSION :

La progestérone naturelle est d’un grand secours dans beaucoup de circonstances . Elle a pour avantage d’être bien tolérée ( quand on observe la précaution de la prendre au coucher) et de convenir aussi bien en période de grossesse , d’activité génitale et de ménopause .

LUTENYL : la pilule qui soigne mais qui est accusée de donner des méningiomes

Il existe un progestatif très intéressant dans l’offre contraceptive : le Lutenyl.

C’est un macroprogestatif qui est utilisé depuis quarante ans en France et dont on connait bien les avantages et les inconvénients.

Il est contraceptif à vingt jours par mois et on peut proposer :

Lutenyl vingt jours arrêt 8 jours et reprendre vingt jours

Lutenyl à partir du 5° jour des règles pendant 20 jours mais comme les règles finissent par s’effacer , il vaut mieux la première solution

Lutenyl vingt jours arrêt dix jours fonctionne très bien aussi mais c’est plus difficile de compter dix jours de pause qu’une semaine

Pour soigner un SPM ou une endométriose , mieux vaut faire du continu ou ne laisser que 4 jours de pause.

LES AVANTAGES

C’est un progestatif pur donc aucun risque pour les vaisseaux et très peu de risque de phlébite ( un peu plus que le Luteran mais c’est très peu ).

Il est autorisé chez les tabagiques , les hypertendues, les hypercholestérolémiques, les diabétiques mais pas chez les femmes ayant fait des phlébites ( on ne doit prescrire que Luteran)

Ce progestatif puissant est 100% contraceptif même si on oublie un jour.

Il soigne :

LES MASTOSES

Certaines jeunes ( et moins jeunes) patientes qui ont très mal aux seins lors de leurs cycles naturels , supportent mal la pilule oestroprogestative minidosée et parfois même la pilule microprogestative.

Le Lutenyl est formidable en contraception pour ces patientes car elles n’ont plus jamais mal aux seins.

L ENDOMETRIOSE

Beaucoup de femmes ont de l’endométriose , présence de petits caillots de sang qui s’évacuent en plein milieu du cycle donnant des saignements douloureux ou des saignements lors des rapports sexuels . Grâce à Lutenyl, la contraception est assurée et douleurs et saignements intempestifs disparaissent.

LES MICROKYSTES DES OVAIRES

le Lutenyl est une pilule fort intéressante dans la pathologie des OPK car cette molécule sèche les microkystes, supprimant les douleurs de ventre liées à ces microkystes et surtout , point fondamental, à l’arrêt de Lutenyl , les ovaires sont soignés et le bébé arrive dans les deux mois ! Il existe vraiment une différence majeure entre la pilule classique et le Lutenyl à ce sujet . En moyenne il faut compter six à neuf mois pour avoir un bébé à l’arrêt d’une pilule classique versus deux mois pour le Lutenyl.

LES INCONVENIENTS

L ACNE

Hélas, c’est un produit qui favorise les poussées d’acné chez les femmes prédisposées à en avoir , pas chez les autres

LE POIDS

Hélas , c’est une pilule qui peut faire grossir les femmes prédisposées mais pas les autres

L AMENORRHEE

Comme c’est une progestative pure, les règles finissent par s’effacer…mais ce n’est pas forcément un mal surtout pour toutes celles qui ont des règles douloureuses

LES SAIGNEMENTS D UN FIBROME

Lutenyl fait saigner les fibromes , ce n’est pas un produit adapté aux utérus fibromateux . Il faut lui préférer Luteran dans cette indication.

LES MENINGIOMES

Il se pourrait que Lutenyl tout comme Androcur favorise la survenue de méningiomes , tumeurs bénignes de la tête. Donc , avant de prescrire Lutenyl sur de longues années, il faut faire une IRM , et si pas de méningiome, on peut prescrire la molécule pour 5 ans avant de refaire une IRM . Votre médecin doit vous avertir de ce risque supposé ( pas encore certain ) sinon il est en tort.

LE DEREMBOURSEMENT

Lutenyl n’est remboursé que s’il sert à soigner ( kystes, fibromes, endométriose) pas s’il sert uniquement de contraceptif. Si votre médecin vous prescrit la molécule que pour la contraception, il doit écrire « à ne pas rembourser » sur les ordonnances sinon la CPAM peut , lors d’un contrôle, lui demander de rembourser de sa poche toutes les prescriptions faites depuis des années.

CONCLUSION

Le Lutenyl est un progestatif que les généralistes connaissent mal et c’est bien dommage car il rend service dans pas mal de cas.

Il ne favorise pas particulièrement les cancers du sein et , bien sûr, il empêche la formation des cancers de l’endomètre et des ovaires mais comme toute pilule correctement dosée.

Il est autorisé chez les fumeuses mais pas chez les femmes ayant déjà fait une phlébite contrairement à Luteran beaucoup plus sûr dans cette indication.

A savoir: la moitié d’un comprimé est contraceptif et il existe Lutenyl 37.5 qui, lui, n’est pas génériqué : cela permet de faire des ordonnances sans souci de substitution.

Quand les règles sont hémorragiques, que se passe-t-il ?

On parle d’hémorragie menstruelle ou ménorragies quand les règles durent plus de 8 jours

et/ ou qu’il faut se changer toutes les heures.

Il faut bien sûr consulter son gynécologue pour savoir la cause des hémorragies.

Voici les principales causes des hémorragies menstruelles :

LE FIBROME

C’est la cause la plus fréquente de ménorragies.

Quand il y a augmentation du volume des règles sous pilule, un fibrome est constamment retrouvé à l’échographie, car les autres diagnostics de ménorragies , endométriose, polype, troubles hormonaux sont exclus du fait de la prise du contraceptif oral qui empêche ces pathologies.

Il peut s’agir d’un fibrome qui pend dans la cavité (appelé fibrome sous muqueux, ce sont les pires même s’ils sont tout petits) ou d’un fibrome logé en plein dans le muscle utérin.

Il peut s’agir de tous petits fibromes multiples éparpillés dans tout le muscle utérin.

Tous les fibromes ne saignent pas : il existe d’énormes fibromes gros comme des melons qui ne donnent aucune augmentation du volume des règles…mais une augmentation du volume de l’abdomen.

Les fibromes se repèrent très bien à l’échographie sous la forme d’un ou plusieurs nodules noirâtres.

Il n’existe jamais de fibrome cancéreux : le fibrome est un tortillon de fibres musculaires ni plus ni moins, il ne peut cancériser.

Ce tortillon empêche la bonne cicatrisation lors des règles : le sang coule « à robinet ouvert » puis se forment de gros caillots.

Le manque de fer est immédiat ainsi que l’anémie entraînant fatigue, vertiges, teint pâle, picotements dans les doigts et les paumes de la main.

Le traitement est

médical : LUTERAN 10(ou LUTENYL, si pas de problèmes veineux) 1 à 2 cp par jour pendant 20 jours sur 28

chirurgical : retrait du fibrome par les voies naturelles ou par coelioscopie ou retrait de tout le haut de l’utérus (hystérectomie sub totale) par coelioscopie ou mini ouverture au dessus du pubis

On peut aussi proposer une embolectomie qui permet de garder son utérus et de faire cesser les ménorragies.

Ou alors, on peut décider de ne rien faire sur le fibrome car il va sécher à la ménopause mais on prescrit des produits qui diminuent les hémorragies

EXACYL cp : deux cp matin, midi et soir avec ou sans

EXACYL ampoule : une matin, midi et soir

Ces produits sont interdits en cas de phlébite. Chaque patiente les utilise selon ses besoins et on ne les prend qu’en cas de flux abondant.

LE POLYPE ENDOUTERIN

Le polype du col ne donne jamais d’hémorragie, le polype de l’intérieur de la cavité oui.

Le polype est une excroissance de chair qui pousse, on ne sait pourquoi, à l’intérieur de la cavité utérine

Il existe deux sortes de polypes :

Le polype bénin, le plus fréquent, lié à un déséquilibre hormonal en faveur des oestrogènes. Les hormones féminines font pousser la muqueuse, s’il n’y a pas assez de progestérone, la croissance devient excessive et le polype apparaît. Lors de la desquamation de l’endomètre dès le début des règles, c’est l’hémorragie : le polype saigne à robinet ouvert.

Le polype malin est assez rare : il faut y penser toujours et le diagnostic d’un polype se fait par son analyse anatomopathologique.

L’échographie ne distingue pas polype bénin de malin aussi faut-il toujours pratiquer le retrait d’un polype sous anesthésie générale pour en faire l’analyse.

Une fois le polype bénin retiré, toutes les hémorragies s’arrêtent et il est rare qu’un polype repousse surtout si on prend la précaution de prescrire de la progestérone en deuxième partie de cycle et ce jusqu’à la ménopause qui signera la disparition définitive des polypes bénins.

Un polype découvert bien après la ménopause parce qu’il saigne, sera malin. Heureusement, les polypes cancéreux sont très faciles à soigner car ils évoluent lentement, se découvrent très tôt, se propagent localement et jamais par métastases. La découverte d’un polype malin oblige à retirer tout l’utérus, les ovaires et les ganglions autour pour s’assurer qu’ils sont sains.

L ADENOMYOSE

Il s’agit d’une endométriose localisée au muscle utérin. Cette pathologie bénigne mais fort invalidante, démarre au plus jeune âge. Dès la puberté les règles sont abondantes, douloureuses et cela s’aggrave après chaque grossesse, chaque curetage, chaque IVG. Il existe un répit pendant la prise de la pilule. Le port du DIU au cuivre est un enfer, les hémorragies redoublent.

L’adénomyose est bien visible à l’échographie mais il faut avoir un oeil bien entraîné. Certains radiologues échographistes passent à côté du diagnostic.

Les images des caillots dans le muscle sont très petites, tantôt sous forme de taches noires tantôt sous forme de points très blancs. Dans l’adénomyose, le muscle utérin n’est pas gris homogène mais fait d’un piqueté de taches noires et blanches.

Le traitement est

médical avec LUTERAN ou LUTENYL ou une pilule adaptée assez puissante.

médical avec pose d’un MIRENA : on peut tenter cette approche mais on ne réussit pas à tous les coups.

chirurgical avec une hystérectomie sub totale et conservation des ovaires à pratiquer si la patiente ne souhaite plus d’enfants.

ou on utilise EXACYL cp et ampoules comme dans le cas du fibrome.

L’embolectomie ne fonctionne pas dans l’adénomyose.

L’ adénomyose disparait avec l’arrêt des règles à la ménopause mais se réveillera si l’on prescrit un traitement hormonal même léger. Seul le LIVIAL est autorisé pour traiter la ménopause chez des femmes ayant souffert d’ une adénomyose.

LE TROUBLE HORMONAL

On retrouve des problèmes hormonaux ovariens et chez les toutes jeunes filles récemment réglées et chez les femmes en périménopause.

Dans les deux cas, les règles sont hémorragiques car il y a eu production intense d’oestrogènes sans compensation par la progestérone. La muqueuse endoutérine ou endomètre a poussé sans retenue. Quand elle tombe lors des règles, c’est l’hémorragie.

Le diagnostic est facile à faire : il n’y a ni fibrome ni polype ni adénomyose à l’échographie et l’épaisseur de l’endomètre est supérieur à 8 mm. Une biopsie d’endomètre à la pipelle de Cornier chez les patientes qui ont passé la trentaine, permet de s’assurer que l’endomètre épaissi ne présente pas un début de cancer.

Le traitement repose sur de la progestérone donnée entre 10 et 15 jours par mois et ce pendant plusieurs mois ou, lorsque la patiente le souhaite et le peut, l’administration d’une pilule.

La pose d’un MIRENA peut être intéressante.

Lorsque la patiente a régulièrement des ménorragies et qu’elle ne souhaite ni Mirena, ni traitement progestatif, ni pilule (ou qu’elle ne supporte pas ces trois alt propositions thérapeutiques), il faut penser à l’endométrectomie. Il s’agit d’une thermocoagulation de l’endomètre qui se pratique en ambulatoire par les voies naturelles. Les résultats sont très satisfaisants dans 40% des cas, les règles sont très diminuées et la patiente peut vivre de nombreuses années sans souci d’hémorragie.

LA GROSSESSE PATHOLOGIQUE

Quand une femme saigne abondamment, il faut aussi penser à une fausse couche spontanée, une grossesse extra utérine à allure de fausse couche, ou à une tumeur placentaire que l’on appelle môle hydatiforme. Il est essentiel de faire le diagnostic de ces grossesses pathologiques car elles peuvent mettre en jeu la vie de la patiente.

Le dosage des beta HCG dans le sang est l’examen qui nous fait le diagnostic : un dosage bas, c’est une fausse couche ( le produit du curetage sera analysé et confirmera le diagnostic évoqué), un dosage moyen, attention ce peut être une GEU, un dosage explosif, c’est une tumeur placentaire bénigne qui peut se transformer en tumeur maligne.

Je me suis fait récemment piéger dans le diagnostic d’une hémorragie menstruelle chez une patiente de 50 ans : elle saignait abondamment, l’échographie laissait penser qu’il s’agissait d’un volumineux polype. J’ai adressé ma patiente à un chirurgien pour un curetage en urgence. Un mois après, ma patiente revenait en consultation avec une nouvelle hémorragie : ce n’était pas normal car un polype retiré ne repousse pas en un mois. Les beta hcg ont fait le diagnostic, ils étaient à 100 000 ce qui est pathologique : ma patiente était tombée enceinte malgré ses 50 ans, mais il s’agissait d’une grossesse sans embryon avec tumeur placentaire. La grossesse môlaire est très rare mais elle survient plus volontiers chez les femmes passé 45 ans et elle peut se transformer en choriocarcinome que l’on soigne bien avec une chimiothérapie. D’où l’intérêt d’une contraception efficace même en pré ménopause !

CONCLUSION

Les ménorragies sont une cause fréquente de consultation.

Il faut et traiter l’hémorragie au plus vite afin de ne pas laisser s’installer une anémie et en faire le diagnostic afin de trouver le traitement le plus adéquat et afin de ne pas passer à côté de causes qui mettent en jeu le pronostic vital : une GEU (exceptionnel), une môle hydatiforme (rarissime), un polype cancéreux (cause plus fréquente).

Le DIU MIRENA : avantages et inconvénients

Il existe un modèle de stérilet qui n’est pas au cuivre mais qui contient un petit réservoir qui délivre un progestatif, le levonorgestrel, tout le temps qu’il est en place dans l’utérus. Ce stérilet s’appelle le Mirena. Quel est l’intérêt de proposer ce DIU hormonal ? Ce Mirena a-t-il des effets secondaires néfastes ?

LES AVANTAGES DU MIRENA

Il est autorisé chez toutes les femmes à risque de phlébite, chez toutes celles qui ont fait une phlébite et chez celles qui sont EN TRAIN de faire une phlébite : lorsque l’on aune phlébite évolutive, on peut passer de la pilule que l’on doit arrêter immédiatement au Mirena.

Il diminue le volume des règles : c’est capital pour toutes celles qui ont des règles épuisantes, longues, abondantes et donc qui ne peuvent supporter le DIU sans hormones. Cela permet à ces femmes de porter un DIU pour cinq ans.

Il supprime les douleurs de règles comme une pilule, alors que le DIU au cuivre laisse les règles douloureuses voire même aggrave la dysménorrhée.

C’est donc un stérilet que les femmes affectées par une adénomyose peuvent porter. Le Mirena peut être même prescrit comme traitement des ménorragies douloureuses de l’adénomyose, sans but contraceptif.

Il est à 100 % efficace, ce qui est fondamental pour celles qui ont eu un accident contraceptif sous pilule ou sous DIU classique…ou qui ont eu une grossesse extra utérine. Le DIU au cuivre est fortement déconseillé aux femmes ayant fait une GEU car elles ont plus de chances que les autres de récidiver, et la GEU est une affection grave qui peut mettre en jeu la vie de la femme.

Il empêche l’ovulation : c’est un « stérilet pilule » donc il n’y a pas de risque d’avortement ultra précoce.

Il délivre des hormones progestatives dans l’utérus, hormones qui permettent de relâcher les fibres musculaires : le Mirena reste plus facilement en place que le DIU au cuivre. Il y a beaucoup moins d’expulsion de Mirena que de DIU classique.

Ces hormones progestatives délivrées en continu empêchent :

les migraines cataméniales,

le syndrome prémenstruel ( ballonnements, irritabilité, prise de poids pré menstruels).

Ces hormones ferment le col, coagulent la glaire ce qui fait barrière aux germes dont le chlamydiae. Il existe beaucoup moins de salpingites sous Mirena que sous stérilet au cuivre.

LES INCONVENIENTS DU MIRENA

Il diminue voire efface les règles : pour certaines femmes, cela ne leur convient pas du tout. Sans leurs règles, ces femmes se sentent gonflées, empâtées. Certaines qui avaient souhaité opter pour le Mirena, reviennent me voir trois mois plus tard pour revenir au stérilet classique…quitte à avoir des règles abondantes.

Il peut faire grossir : il faut prévenir les patientes que le Mirena peut faire prendre 10 kilos dans l’année ! Et bien sûr, ce sont les femmes qui se battent pour garder la ligne qui sont le plus à risque ! Les femmes menues n’ont aucun risque de prendre du poids avec le Mirena.

Les hormones du Mirena sont susceptibles de redonner de l’acné aux femmes prédisposées. Il faut toujours demander aux patientes souhaitant un Mirena, si elles n’ont pas des antécédents d’acné et les prévenir du risque de réapparition de l’acné quelques mois après la pose du DIU. Ce dispositif n’est pas du tout conseillé aux femmes qui perdent leurs cheveux ou qui ont une pilosité exagérée.

C’est un stérilet très gros du fait de son réservoir hormonal : il se place difficilement chez les nullipares ou celles qui ont un petit utérus avec un col étroit. Pour la pose, il faut utiliser un hystéromètre au diamètre adapté afin de bien dilater le col sinon la pose sera douloureuse…et suivie d’expulsion ou de malaises.

J’attends avec impatience l’arrivée du MiniMirena, prévue pour 2013, stérilet au Lévonorgestrel mais de petite dimension donc pouvant être placé chez des nullipares à l’utérus étroit. Il devra être changé tous les trois ans, mais c’est un désagrément fort secondaire par rapport à ses avantages.

Je refuse de poser un Mirena en post partum immédiat sans avoir attendu le retour de couches afin de ne pas traumatiser un utérus encore fragile.

En conclusion : ce stérilet a beaucoup d’avantages mais aussi des inconvénients qui sont minorés par nombre de gynécologues. C’est pourquoi, je reçois souvent des femmes furieuses parce qu’elles n’ont été averties que des bénéfices et pas des effets secondaires dont elles se plaignent amèrement !

C’est bien sûr une contraception autorisée chez les fumeuses, les diabétiques, les cardiaques et celles qui ont fait des phlébites.

Dans mon expérience personnelle, j’ai constaté une augmentation des pathologies du sein (bénignes le plus souvent, mais pas toujours) avec ce DIU aussi j’évite de le préconiser chez celles qui ont des glandes mammaires fragiles (kystes, adénofibromes, mastose)

Je considère le Mirena, non comme un simple DIU, mais comme un produit hormonal, c’est pourquoi je ne le prescris jamais en première intention sauf pathologie gynécologique connue qui contre indique le port d’un DIU au cuivre.

Par ailleurs, lorsque l’on souhaite porter un DIU, c’est souvent pour échapper à une prise quotidienne hormonale : ce n’est pas pour retrouver des hormones diffusées par un stérilet !

J’essaie d’apporter la réponse la plus efficace mais aussi la plus naturelle possible à un problème contraceptif : le Mirena répond au premier objectif, pas au second, le DIU au cuivre répond aux deux. La plupart des mes patientes sont en total accord avec ma ligne de conduite et préfèrent, elles aussi, un DIU au cuivre…lorsqu’il convient.

Mon prochain billet va être justement consacré aux différentes méthodes de contraception naturelle…car ces contraceptions existent et sont insuffisamment promues.

Contraception par DIU au cuivre : avantages et inconvénients

LES AVANTAGES

Un DIU n’a pas d’hormones : il ne modifie que peu vos cycles. C’est une contraception autorisée dans toutes les affections aggravées par les hormones : maladie lupique, cholestase, varices, phlébite, surpoids, thrombophilie.

Il ne modifie pas votre libido, ne donne pas de sécheresse vaginale.

Bien placé, on l’oublie : les règles sont un peu plus abondantes, parfois un peu douloureuses. La contraception est assurée à 99 % pour cinq ans, voire plus lorsqu’on approche de la ménopause : on ne change pas le stérilet passé 48 ans, on le laisse en place jusqu’à la ménopause qui se définit comme douze mois consécutifs sans règles.

Il est remboursé par la Sécu.

Il est compatible avec le tabagisme.

On vit normalement avec un DIU : on peut prendre tous les médicaments que l’on veut, y compris des anti inflammatoires ( mais si on prend un antiinflammatoire comme cortisone, aspirine, ibuprofene, on a un rapport protégé le soir même , le lendemain, plus de souci) . On peut porter des tampons.

LES INCONVENIENTS

Il donne des règles parfois importantes et fatigantes. Ce peut être la cause d’une anémie par manque de fer. Il ne faut pas hésiter à prescrire des cures de fer ( fumafer 2 cp par jour ou oligomax fer deux ampoules pour celles qui ne digèrent pas le fer allopathique) pendant les règles et des produits comme EXACYL ampoules ou comprimés à ne prendre que si besoin, quand « ça déborde’, afin de réguler le flux menstruel.

Pour celles qui ne tolèrent pas l’exacyl, ou celles qui ont fait une phlébite, il faut utiliser SEPIA 9 CH 5 granules toutes les trois heures.

Il donne des glaires abondantes parfois striées de sang en milieu de cycle et des métrorragies prémenstruelles et post menstruelles. La durée des règles s’allonge.

Il ne régularise pas les cycles et il est impossible de décaler ses règles pour partir en voyage. Pour mes patientes qui souhaitent faire un pèlerinage à La Meque, je suis contrainte de retirer le DIU, de prescrire une pilule non stop tout le temps du voyage puis de reposer le DIU au retour car la femme ne doit pas avoir ses règles durant toute la période du pèlerinage.

Le DIU est contraceptif de deux façons :

1 par le cuivre qui est spermicide

2 par une inflammation locale qui grimpe aux ovaires et les fait « buguer ».

On devient OPK de façon transitoire . Si la patiente a des ovaires micro kystiques, bref est déjà OPK, ce sera l’enfer : coliques expulsives, dyspareunie, kystes fonctionnels, acné… Un DIU, c’est parfait pour toutes celles qui ont un utérus et des ovaires en béton armé.

Attention, le port d’un DIU au cuivre peut déclencher une poussée d’adénomyose, affection invalidante par ses règles abondantes et surtout sa dyspareunie profonde. Les utérus très retournés, dit rétroversés, sont de mauvais candidats au port du DIU : ils n’aiment pas , donnent des contractions et comme le fond de l’utérus est touché par la verge lors des rapports, ceux ci sont très douloureux …et obligent au retrait du DIU. Par ailleurs la présence d’un utérus rétroversé est souvent associé avec une endométriose profonde guère compatible avec un DIU qui l’aggrave.

Le port du DIU peut faire flamber une endométriose passée inaperçue grâce à la prise de pilule : donc jamais de DIU chez une jeune fille qui a des règles abondantes et douloureuses , on peut alors lui déclencher une endométriose invalidante pour le reste de sa vie de femme.

Le DIU ne peut prévenir les grossesses extra utérines, de survenue fort rare, heureusement. Cependant, tout retard de règles nécessite un test de grossesse …au cas où.

Le DIU est la porte d’entrée des microbes, sexuellement transmis ou non, comme le colibacille. Il faut être vigilante et consulter s’il existe des leucorrhées , des métrorragies signes précurseurs d’une endométrite point de départ de la salpingite.

Le DIU peut se sauver de l’utérus et migrer dans l’abdomen : c’est la perforation utérine, heureusement rare, mais qui nécessite une coelioscopie sous AG pour retirer le corps étranger….et on ne sait pas pourquoi il se sauve …ni quand il a décidé de migrer : donc, Mesdames , vérifiez la longueur des fils après vos règles et venez consulter en urgence si il y a un doute sur la présence des fils. …ou s’ils sont trop longs.

Le DIU peut être expulsé lors des règles : on ne sent plus les fils qui sortent de l’utérus.

A la consultation, l’utérus est vide : la contraception n’est alors plus assurée. Cette expulsion est assez rare : elle se fait le plus souvent dès le premier mois, d’où l’importance de la visite un mois après la pose. Certaines patientes ne tiennent pas leur DIU : il glisse. Il faut alors changer de marque, utiliser un grand stérilet comme le TT 380 ou alors opter pour le Mirena qui délivre de la progestérone ce qui diminue les risques d’expulsion.

Les fils peuvent gêner le partenaire. Pas de problème, on les recoupe au ras du col.

Parfois, on ne retrouve plus les fils ce qui empêche le retrait facile du DIU. Il faut alors prescrire un comprimé de CYTOTEC une heure avant le retrait du stérilet. Le Cytotec ouvre le col et on peut alors passer une pince de Bengolea fine à travers le col pour aller chercher le stérilet. Ce n’est pas très douloureux mais on échoue parfois et il faut alors confier notre patiente à un chirurgien pour retirer le DIU sous légère anesthésie par hystéroscopie.

On ne peut pas garantir à la patiente qu’il n’existe pas d’avortements ultra précoces sous DIU au cuivre. Normalement, le DIU exerce son action contraceptive en donnant de très mauvaises ovulations : les ovules de mauvaise qualité ne sont pas fécondés. Cependant, il peut arriver qu’il y ait fécondation : l’oeuf arrive dans l’utérus où il ne se nide pas car les conditions locales sont défavorables. Pour mes patientes croyantes pratiquantes, je préconise le Mirena qui bloque toute ovulation : sous Mirena, il n’y a aucun avortement ultra précoce possible.

Mon prochain billet sera consacré au DIU Mirena.

ATTENTION DANGER

Il ne faut jamais garder un diu au delà de dix ans .

Il faut toujours changer ses diu à la date indiquée sur la notice ( à un an près ) car le diu s’altère avec le temps.

Il ne faut jamais garder un diu loin après sa ménopause . Le stérilet , c’est du plastique qui a une certaine durée de vie . Au bout de plusieurs années , il se décompose et des morceaux de pétrole ( le plastique , c’est fait avec du pétrole) passent dans la muqueuse utérine, peuvent créer une inflammation persistante source de cancer .

Une de mes patientes a fait un K très compliqué , pas habituel, de l’intérieur de l’utérus car elle avait gardé son stérilet au moins dix ans après sa ménopause . Comme il ne la gênait pas, elle ne s’est pas méfiée.

Cet avertissement est valable pour le Mirena : tout corps étranger à durée de vie limitée n’a pas sa place dans l’utérus d’une femme ménopausée.

CONCLUSION

Le DIU cuivre est un très bon moyen de contraception ….pour les femmes qui le supportent et , sauf exception comme antécédents de salpingite, SOPK, endométriose, adénomyose, il peut être posé à toutes les femmes QUI DOIVENT LIRE LA NOTICE avant la pose afin de connaître les effets secondaires possibles du produit qui n’est pas anodin et d’accepter les risques du corps étranger ….et la surveillance que son port induit .

Adénomyose et dyspareunie

L’adénomyose est une variante de l’endométriose. Il s’agit de la production de caillots de sang à l’intérieur des fibres musculaires. Ces caillots ont deux conséquences: ils rendent l’utérus douloureux surtout lors des rapports sexuels et ils donnent des hémorragies surtout au deuxième jour des règles.

Quand se forme une adénomyose ? A mon avis dès les premières règles. Lorsqu’une jeune patiente me dit qu’elle a des règles spontanées de 8 jours et qu’elle doit se changer la nuit, je soupçonne une adénomyose qui n’est pas forcément visible à l’échographie mais qui deviendra parlante (cliniquement et radiologiquement) une quinzaine d’année plus tard.

Dans la plupart des cas, nous faisons le diagnostic vers 35 40 ans devant une dyspareunie profonde et des ménorragies (=règles abondantes) douloureuses. Le toucher vaginal retrouve un utérus un peu gros, douloureux à la mobilisation, souvent rétroversé et fixé (on ne peut pas mobiliser l’utérus avec nos doigts pour le redresser). L’échographie est parlante : on voit les caillots de sang comme des tâches noires dans le myomètre grisé.

Autrefois, on demandait une radio de l’utérus pour faire le diagnostic et voici deux radios : une radio d’utérus normal et une d’utérus porteur d’adénomyose. La différence est évidente !

L’adénomyose est très fréquente, plus fréquente que l’endométriose et aussi fréquente que le fibrome. D’ailleurs, il est difficile, à l’interrogatoire, de faire la distinction. Fibrome et adénomyose donnent des règles hémorragiques. Mais le fibrome est, sauf complication, rarement douloureux. L’utérus porteur d’adénomyose est toujours douloureux.

Existe-t-il un traitement de l’adénomyose ? Oui et non.

On peut proposer un traitement médical par progestatifs puissants ( Lutényl, Lutéran) mais il est rarement concluant : il existe des saignements intercurrents, la dyspareunie profonde ne cède pas ou peu.

Le traitement définitif, et des hémorragies et des douleurs, est l’hystérectomie subtotale.

Voici l’histoire de Katia, porteuse d’un utérus d’adénomyose et qui a souffert pendant quelques temps d’une dyspareunie profonde. Jusqu’à ses 30 ans, Katia a vécu normalement : après deux grossesses sans problème, elle a opté pour un DIU qui n’a pas été toléré( règles trop fréquentes et trop abondantes) et remplacé par une contraception par patch Evra. Un an plus tard, elle venait à mon cabinet se plaindre d’une dyspareunie profonde. A l’examen, l’utérus était douloureux à la palpation et à la mobilisation et surtout, on constatait « une douleur gâchette » c’est à dire une douleur aigue déclenchée à la pression de l’utérus à la jonction du col et du corps utérin. Cette douleur est spécifique de l’adénomyose, pathologie qui a été confirmée par une IRM. Je pense que Katia a développé une adénomyose à la suite de son deuxième accouchement et du port d’un DIU . Au début, cette pathologie n’a pas été très douloureuse,mais seulement hémorragique; Katia n’avait que quelques douleurs passagères. La contraception par le patch Evra a certainement développé la pathologie car c’est sous cette contraception que Katia a souffert de douleurs pelviennes de plus en plus fortes et d’une dyspareunie telle que sa vie sexuelle est devenue un enfer.

Comment traiter cette adénomyose ? J’ai proposé un traitement par Surgestone (un progestatif puissant) mais les résultats n’ont été concluants que sur les hémorragies menstruelles mais pas du tout sur la dyspareunie. Le couple a alors pris une décision difficile : faire pratiquer le retrait du corps de l’utérus rempli de caillots. J’ai compris cette décision radicale et un chirurgien gynécologue, spécialiste des douleurs pelviennes de la femme, aussi. Il a accepté de pratiquer une hystérectomie subtotale avec conservations des ovaires, bien sûr. Il est inutile de vous dire qu’il n’existe presqu’aucun chirurgien en France pour accepter une intervention aussi radicale chez une femme de moins de quarante ans. La plupart de mes patientes qui souffrent d’hémorragies exténuantes et de douleurs pelviennes, qui ont plusieurs enfants et qui sont absolument sûres de ne plus en vouloir d’autres, doivent patienter jusqu’à la quarantaine bien sonnée, pour bénéficier d’une hystérectomie salvatrice.

Katia, 35 ans, n’a plus ses règles, ne peut plus avoir de troisième enfant mais a retrouvé une vie de couple harmonieuse et, quand je l’ai revue un an après l’intervention, elle ne regrettait pas le retrait de son utérus malade !

La dyspareunie profonde

Jusqu’à présent, je vous ai parlé de dyspareunie orificielle, c’est à dire de douleur dès le début du rapport sexuel. Il existe une autre sorte de dyspareunie : la douleur qui se localise non pas au niveau du vagin mais au bas ventre et qui rend le rapport sexuel insatisfaisant au mieux, impossible au pire.

Il existe quelques grandes causes de dyspareunie profonde et, bien sûr, à chaque étiologie son traitement spécifique. Il faut parfois plusieurs visites gynécologiques pour faire le bon diagnostic.

LA COLOPATHIE

Les affections du colon : colite spasmodique ou maladies plus graves comme la diverticulose ou la maladie de Crohn, sont à l’origine de nombre de dyspareunies. Quand une femme souffre de son ventre, les rapports sexuels seront douloureux.

LES SEQUELLES INFECTIEUSES

Toutes les infections de l’abdomen (péritonite, salpingite, abcès ) vont, une fois guéries, laisser des séquelles douloureuses. L’infection à chlamydiae est une grande pourvoyeuse d’infection des trompes, nommée salpingite. La plupart du temps, l’infection passe inaperçue et c’est lors d’examens pour stérilité que l’on s’aperçoit des dégâts du chlamydiae sur les trompes qui sont obturées. Mais il existe, je ne sais pourquoi, des salpingites à chlamydiae douloureuses à leur début et qui laissent des douleurs malgré les soins prodigués. Ces douleurs chroniques ne disparaîtront qu’à la ménopause. Pourquoi une femme atteinte de chlamydiae va-t-elle souffrir très longtemps et une autre contaminée par le même microbe, ne se rendra jamais compte de son infection ? Je ne sais pas. Le fait est que pour celle qui a fait une salpingite douloureuse, la dyspareunie résiduelle est fréquente et invalidante ….jusqu’à la ménopause, où, fort heureusement, les symptômes s’atténuent.

L ENDOMETRIOSE ET L ADENOMYOSE

Ce sont deux affections très proches : des caillots de sangs se forment dans le ventre de certaines femmes et ce, dès l’adolescence, et à chaque fois que la femme endométriosique a ses règles, la muqueuse utérine située à l’extérieur de l’utérus, saigne. Ces caillots peuvent se situer sur les ovaires, l’appendice, le colon et à l’intérieur du muscle utérin (c’est l’adénomyose ou endométriose utérine). Je parlerai plus longuement, dans un prochain billet, de cette endométriose grande pourvoyeuse de dyspareunie.

LES OVAIRES POLYKYSTIQUES

Il existe aussi une grande source de douleurs pelviennes, donc de dyspareunie, c’est la présence d’ovaires polykystiques. Je parlerai plus en détail de cette affection bénigne mais fort douloureuse et très fréquente.

LES SEQUELLES POST TRAUMATIQUES D UN VIOL

Ce n’est pas le vaginisme qui est le symptôme le plus courant signalant un abus sexuel possible mais la douleur abdomino pelvienne et la dyspareunie qui s’ensuit.

Lorsqu’une patiente se plaint de douleurs pelviennes, il faut toujours penser à la possiblité d’une séquelle de viol ou d’inceste. Bien sûr, avant d’envisager ce diagnostic, on doit faire tous les examens afin d’éliminer les causes digestives, infectieuses, endométriosiques de la douleur pelvienne.

L’échographie et surtout l’IRM suivies parfois de la coelioscopie font le diagnostic des causes infectieuses et endométriosiques. Lorsque ces examens reviennent négatifs, il faut évoquer un abus sexuel et poser la question à la patiente. Ce n’est pas toujours facile d’oser poser une telle question. Mais, même lorsque ces examens reviennent positifs, il faudrait aussi poser la question.

Je vais vous raconter le cas de Cécile : c’est une patiente que je suis depuis 10 ans.

Je lui ai prescrit un stérilet MIRENA car elle supportait mal le stérilet au cuivre posé par son gynécologue précédent. Les règles étaient abondantes et il existait des douleurs pelviennes. Ce nouveau DIU n’a pas été mieux toléré que le précédent et il a fallu intervenir chirurgicalement pour retirer une trompe pleine de pus (pyosalpinx) et un ovaire . Malgré l’intervention, les douleurs n’ont pas cessé. L’IRM n’a pas montré d’infection de la trompe restante mais de multiples follicules sur l’ovaire restant. Ma patiente a accepté de prendre un progestatif puissant (LUTENYL) 20 jours sur 28 comme contraceptif mais aussi comme soin d’ovaire.

La nouvelle contraception censée bloquer l’ovaire restant et éviter qu’il ne fabrique des microkystes douloureux n’a pas été concluante sur les douleurs pelviennes qui ont persisté avec dyspareunie profonde.

C’est alors que l’on a évoqué un problème de colopathie et que Cécile a bénéficié d’explorations digestives dont les résultats ont été négatifs.

Les douleurs ne cédant pas, j’avais prévu une coelioscopie pour vérifier l’abscence d’endométriose….bien que l’IRM ait été négative à ce sujet.

Un an plus tard, j’ai revu Cécile ….qui allait bien, sans grande douleur ni spontanée, ni lors des rapports sexuels et qui n’a pas eu besoin de passer la coelioscopie que j’avais proposée. Elle m’a annoncé qu’elle suivait une psychothérapie pour un viol anal subi à 16 ans.

Toutes les pièces du puzzle de la douleur se sont mises en place : le viol anal a provoqué des déchirures rectales qui ont fragilisé l’appareil digestif de ma patiente. Ce viol a laissé la douleur comme stress post traumatique. La présence d’un DIU, corps étranger, a favorisé une pullulation de microbes intestinaux au niveau de l’utérus et des trompes créant la salpingite troisième responsable de la douleur pelvienne.

Cécile a accumulé toutes les causes possibles de dyspareunie profonde : colopathie, séquelles infectieuses, ovaire microkystique mais la cause majeure que tous les intervenants médicaux n’ont pas décelée, c’était une séquelle de viol, des séquelles pourrais-je dire, séquelles psychologiques mais aussi physiques. Nous avons tous cherché à soigner la cause qui était évidente sans penser qu’il pouvait exister une cause masquée. Et en voulant tous bien faire, nous avons fait subir à Cécile des examens intrusifs (une coloscopie, quel examen barbare pour une victime de viol anal !) et même une intervention chirurgicale. Nous n’avons pas ménagé son corps. Cette histoire doit nous inciter à plus de prudence dans nos investigations, à nous interroger sur la pertinence de tel moyen de contraception même si c’est la patiente qui le réclame (un stérilet qui est un corps étranger dans l’utérus , est-ce vraiment le moyen de contraception le plus adéquat pour une femme qui souffre de façon chronique de son ventre ?), à remettre en question nos certitudes (ce n’est pas parce qu’il y a une cause évidente de la douleur que cette cause est unique).