La couleur, la quantité et la durée des règles normales

Beaucoup de patientes sont très inquiètes quand la couleur habituelle de leurs règles change.

Beaucoup de patientes sont persuadées que voir du sang rouge, bien fluide est signe de bonne santé et que voir du sang maronnasse est signe de maladie.

Il n’en est rien : la couleur du sang dépend de la quantité de sang et de la vitesse à laquelle il s’écoule hors de l’utérus.

Quand le sang coule fort et vite, il est très rouge comme au début de nos règles.

Puis la cicatrisation de l’utérus commence à se faire : le sang coule moins vite et en plus faible abondance, sa couleur se transforme au contact de l’air (nous avons toujours de l’air dans le vagin) et la couleur rouge vire au marron. C’est pourtant le même sang, il n’est ni plus ni moins « sale »que le sang rouge du début de vos règles.

Lorsqu’il existe un problème hormonal, la couleur du sang des règles se modifie dès le début des règles

Quand notre corps sécrète trop d’hormones féminines ( juste après la puberté ou juste avant la ménopause), l’endomètre est épais et le sang va s’écouler en abondance : il sera donc rouge vif. Cela risque même de couler « à robinet ouvert » : on est obligé de se changer toutes les heures. Le corps, alors, se protège d’une hémorragie en fabriquant de gros caillots. Les caillots ne sont pas des morceaux de foie même si cela y ressemble, c’est juste la défense du corps pour éviter qu’on ne baigne dans notre sang.

Quand notre corps ne fabrique pas assez d’hormones féminines comme lorsque nos ovaires sont bloqués (blocage naturel ou artificiel lié à la prise d’une pilule très faiblement dosée en oestrogènes ou prise depuis trop longtemps), le sang s’écoule lentement et en faible quantité : il prend une allure dégoûtante même si c’est du vrai sang.

La couleur du sang n’est pas prédictive d’une maladie grave.

Il existe des cancers de l’utérus qui saignent trois gouttes marron et d’autres qui saignent abondamment rouge. Ce qui est anormal, ce n’est pas la couleur du sang mais le fait qu’il coule en dehors de la date des règles ou bien après la ménopause.

Pourquoi cela saigne -t-il si fort, si rouge et avec des caillots, lorsque l’on a un utérus porteur de fibromes ?

Les fibromes sont des tortillons de fibres musculaires. Notre utérus est un muscle. Les fibres musculaires élastiques sont indispensables pour faire cesser les règles. Si elles ne se contractaient pas, nous perdrions tout notre sang ! Ces contractions sont de bonnes qualité dans un muscle aux fibres bien rangées, parallèles les unes aux autres. Les fibres musculaires enroulées en spirale des noyaux fibromateux ne sont pas aussi efficaces pour faire cesser l’écoulement abondant des premiers jours des règles. Les femmes porteuses d’un utérus fibromateux subissent donc des règles hémorragiques avec caillots protecteurs. Il existe des traitements comme EXACYL qui permettent de diminuer le flux sanguin …et de vivre à peu près normalement sans s’anémier et se fatiguer.

Dans l’adénomyose, les règles sont hémorragiques comme dans les fibromes mais la raison en est différente. Ce sont les caillots de sang qui se sont formés dans le muscle utérin qui partent avec les règles ce qui en augmente considérablement leur volume.

Lors du port du DIU au cuivre, les règles sont plus abondantes car la présence du corps étranger entraîne une inflammation locale qui ralentit la cicatrisation des règles naturelles.

En conclusion : lorsque les règles sont abondantes, elles sont de couleur rouge, quand elles sont peu abondantes, elles sont de couleur sombre et de consistance plus visqueuse.

La durée des règles naturelles est variable d’une femme à l’autre et inscrite dans son patrimoine génétique.

La durée la plus courte est de trois jours et la plus longue sept jours.

Au delà de huit jours de règles de quantité normale ou abondante, il faut consulter pour vérifier si :

l’on n’a pas un utérus porteur de noyaux fibromateux ou d’adénomyose (cela se voit à l’échographie)

si l’on n’a pas un polype qu’il faudra retirer en vue d’une analyse à la recherche d’un cancer…et pour faire cesser les règles trop abondantes et trop longues donc anémiantes.

si l’on n’a pas un endomètre trop épais qu’il faudra biopsier à la pipelle de Cornier en vue de savoir pourquoi cette épaisseur anormale (infection ? hyperoestrogénie ? début de cancer de l’endomètre ? : le labo d’anatomo pathologie nous fera la distinction entre ces trois diagnostics différentiels et nous donnera ainsi la clef du traitement)

Le port d’un DIU au cuivre augmente la quantité des règles et leur durée.

Il est normal de saigner pendant 8 jours quand on porte un DIU. Au delà, votre utérus ne tolère pas bien le corps étranger : ce n’est pas grave mais des règles de 10 jours finissent par vous faire manquer de fer. Impossible de manger viande rouge et boudin en quantité suffisante pour récupérer le fer perdu, voila pourquoi il est parfois utile de faire des cures de fer lorsque l’on porte un DIU et que les règle sont longues.

La quantité des règles est dite normale lorsque :

l’on n’a pas besoin de se lever la nuit pour se changer,

l’on change de protection pas plus que toutes les trois heures. Etre obligée de changer de protection toutes les heures indiquent des règles qui vont vous faire perdre votre fer, faire chuter votre hémoglobine et vous créer des malaises.

Lorsque les règles augmentent tout doucement en durée et en volume, on ne se rend pas compte du changement, on s’habitue et on se retrouve vite anémiée.

CONCLUSION

Des règles normales peuvent être de couleur rouge ou marron, mais de durée pas supérieure à huit jours. On ne doit pas se changer la nuit ni se changer toutes les heures. Si vous constatez que vos règles sont abondantes et trop longues, il faut consulter votre médecin pour doser votre fer et connaitre l’origine de ces ménorragies (nom scientifique des règles abondantes et longues) afin d’en traiter la cause et d’éliminer une cause grave.

Les règles : à quoi ça sert ?

Pourquoi a -t-on ses règles lors d’un cycle naturel ? Et bien, c’est pour faire partir le nid du bébé inutilisé et en créer un neuf chaque mois. En effet, dès que les règles se terminent, les ovaires repartent à travailler et ils ont deux missions :

fabriquer un ovule

fabriquer des hormones : d’abord des hormones féminines tout au long du cycle pour donner une belle glaire pour nourrir les spermatozoïdes et fabriquer une muqueuse endo utérine appelée endomètre bien épaisse pour recevoir un éventuel oeuf fécondé.

Quand l’ovulation a eu lieu, l’ovaire fabrique alors de la progestérone qui prépare l’endomètre à la nidation. Cette fabrication de progestérone est limitée dans le temps. Si un oeuf ne s’est pas nidé dans l’utérus, la secrétion de progestérone s’arrête automatiquement au bout de 10 12 jours. La chute du taux de progestérone provoque la chute du nid du bébé , ce sont les règles.

Tout le sang que vous voyez pendant vos règles c’est de votre sang mélangé à des petits morceaux d’endomètre.

Les règles ne purgent pas, ne font pas partir le mauvais sang : il s’agit d’une coupure interne qui finit par cicatriser au bout de 5 jours afin qu’un endomètre tout neuf repousse pour accueillir un éventuel bébé.

Les règles naturelles servent à faire partir un nid vieilli pour la repousse du neuf.

Lorsque l’on ne désire pas d’enfants, les règles sont inutiles.

On peut très bien vivre sans ses règles : des femmes nées sans utérus n’auront jamais de règles de leur vie et leur santé est excellente. De même que les femmes qui n’ont plus d’utérus parce qu’on a dû le leur retirer pour fibrome hémorragique, cancer, adénomyose, ont une espérance de vie égale à celle qui gardent un utérus.

Certaines femmes me demandent si elles peuvent supprimer leurs règles : oui, c’est possible et sans dommage irréparable.

Alors pourquoi certaines patientes sont soulagées d’avoir leurs règles et se sentent très mal sans ?

Tout d’abord, les règles forment notre identité de femme.

J’ai connu une patiente qui n’a jamais fait le deuil de son utérus. On a dû le lui retirer car elle présentait un cancer du col. Elle avait 45 ans au moment de l’opération, elle ne souhaitait plus d’autres enfants mais ne s’est jamais remise psychologiquement de cette intervention qui lui a sauvé la vie. Elle se sentait mutilée. Beaucoup de mes patientes de 48, 50 ans sont très fières d’avoir encore leurs règles « c’est la jeunesse, Docteur ».

Ensuite, pour certaines femmes, la survenue des règles équivaut à un soulagement physique important. Ces femmes fabriquent trop d’hormones féminines. Quand la progestérone arrive, après l’ovulation, ce n’est jamais en quantité suffisante pour faire l’équilibre avec les oestrogènes. En deuxième partie de cycle, les oestrogènes en excès ballonnent, font prendre du poids, rendent irritable. La survenue des règles qui signe la chute et de la progestérone et des hormones féminines, est alors un soulagement réel : le ventre dégonfle, les seins aussi, le moral repart à la hausse …et la femme associe bien-être avec règles et est persuadée que les règles sont indispensables au bon fonctionnement du corps.

Il existe aussi une petite partie de la population féminine qui prend du poids en l’absence de règles. J’ai remarqué que lorsque je prescrivais des traitements hormonaux de la ménopause dosés de telle façon qu’ils fassent revenir des « règles », mes patientes perdaient un peu de poids et se sentaient beaucoup mieux.

Mais chaque femme est différente : il existe des femmes qui sont ravies d’être en aménorrhée, qui ne prennent pas de poids et qui ne voudraient pour rien au monde revoir leurs règles ! De plus en plus de jeunes filles sont embarrassées par leur féminité : elles détestent leurs petites lèvres qu’elles jugent trop grandes et veulent une chirurgie esthétique à cet endroit là pour porter des pantalons hypermoulants, elles détestent leurs pertes blanches naturelles qui sont pourtant le signe d’un bon fonctionnement hormonal et elles détestent avoir leurs règles d’où une demande de plus en plus importante de « contraception sans règles ».

En conclusion : les règles ne sont pas qu’une perte d’un endomètre vieilli mais aussi un signe de féminité, féminité qu’on adore ou qu’on repousse, un signe que le corps fonctionne bien et c’est rassurant et pour celles qui envisagent un grossesse et pour celles qui ne voudraient jamais vieillir.

C’est aussi, pour toutes celles qui redoutent une grossesse non désirée, le signe tangible qu’elles ne sont pas enceintes. Voila pourquoi, les médecins qui ont inventé la pilule ont organisé le produit pour qu’il provoque des « règles » . Ce sont des fausses règles, bien sûr, des hémorragies de privation, mais qui rassurent la plupart des femmes.

La pilule : comment ça marche ?

La pilule a été inventée par des scientifiques qui avaient à l’esprit que les règles étaient indispensables au confort physique et surtout psychologique des femmes.

En 1950, la survenue des règles étaient une bénédiction pour toutes celles qui redoutaient d’être enceintes et elles étaient nombreuses.

Les chercheurs ont donc trouvé un moyen de contraception qui mimait notre cycle naturel et donnait des hémorragies de privation tous les 28 jours comme des cycles spontanés.

Mais les règles de pilule ne sont pas de vraies règles, voila pourquoi elles sont indolores, de couleur plus foncée, voire noires, de faible quantité voire même absentes.

Voila pourquoi, cela importe peu que vous ayez vos « règles » sous pilule, car ce sont de fausses règles.

Cependant, l’absence de règles est souvent source d’anxiété. On se demande :

d’abord si on est pas enceinte sous pilule, et cela peut arriver (n’oubliez jamais que la Médecine n’est pas sûre à 100%),

ensuite, est-ce qu’il n’y a pas une maladie cachée : kyste de l’ovaire, cancer…(je vous rassure tout de suite : il n’existe aucun cancer gynécologique qui arrête les règles ….au contraire ! )

et souvent, est-ce que c’est le début d’une défaillance des ovaires avec future stérilité ?

Aussi, pour beaucoup de femmes anxieuses, il faut trouver un remède lorsque la pilule entraîne une aménorrhée : changer de marque de pilule ou mieux, faire une pause de trois mois.

POURQUOI LA PILULE EST CONTRACEPTIVE ?

Parce qu’elle ferme le col de l’utérus,

parce qu’elle coagule la glaire mais surtout,

parce qu’elle bloque les ovulations.

Notre hypophyse, une glande située à la base du cerveau, fabrique FSH et LH, les hormones de la commande des ovaires.

Les ovaires, sous l’influence de FSH et LH, ont deux missions : fabriquer un ovule et secréter des hormones pour préparer le nid du futur bébé.

La pilule bloque l’hypophyse, diminue fortement la production de FSH et LH et la commande de l’ovulation ne se produit plus.

La fabrication des hormones se fait toujours, mais au ralenti. Puisqu’il n’y a pas d’ovulation, la progestérone naturelle n’est jamais fabriquée sous pilule, seules les hormones féminines peuvent être secrétées. Mais au bout de cinq à dix ans de prise de pilule, la secrétion des hormones féminines se tarit, les règles diminuent de volume, deviennent noirâtres, arrivent très tard après l’arrêt de la plaquette…voire n’arrivent plus du tout. La sécheresse utérine est souvent accompagnée de sécheresse vaginale. Bien évidemment, la forte diminution des hormones féminines aboutit souvent à une forte diminution de la libido.

Les conséquences de la sécheresse vaginale sont les brûlures lors des rapports sexuels et les conséquences de la sécheresse utérine sont l’absence de règles et les contractions utérines donnant des douleurs en dehors et pendant les rapports sexuels.

La pilule classique est composée de deux éléments :

des hormones féminines de synthèse ou naturelles (Zoely, Qlaira) qui permettent de donner des « règles » en faisant pousser un peu d’endomètre, un faux petit nid de bébé,

de la progestérone de synthèse qui seule est contraceptive car c’est elle qui bloque l’hypophyse. Une progestérone naturelle comme UTROGESTAN ou DUPHASTON ne peut pas assurer la contraception.

Si la pilule ne contient que de la progestérone de synthèse comme CERAZETTE ou MICROVAL, la contraception sera assurée …mais pas la survenue des règles à intervalles réguliers !

La progestérone de synthèse est efficace pour bloquer l’hypophyse et l’ovulation qu’elle soit administrée per os (pilule classique) ou par voie transdermique (patch EVRA) ou par voie vaginale (NUVARING) ou par voie sous cutanée (NEXPLANON) ou par voie utérine (MIRENA).

Quand on arrête sa pilule à la fin de la plaquette, on arrête la progestérone de synthèse brutalement et cela déclenche des fausses règles (mais parfois, de vraies migraines !). Si on enchaîne deux plaquettes, les règles ne viennent pas.

Certaines pilules se prennent en non stop mais elles ont 4 ou 7 comprimés placebo qui font office de déclencheurs de règles.

D’autres pilules se prennent aussi en non stop mais sans comprimé placebo, aussi les règles disparaissent ou surviennent de façon anarchique.

Il faut très peu de progestatif de synthèse pour bloquer une ovulation mais la prise doit être régulière. Si on oublie plus de 12 heures son comprimé, l’hypophyse se réveille et peut lancer une ovulation surprise. Attention l’ovulation n’a pas lieu le jour où on oublie sa pilule mais dans les quinze jours qui suivent !

Quand le progestatif est puissant (Lutenyl, Androcur, Zoely), on peut s’autoriser un jour sans pilule, mais quand le progestatif est léger, comme dans Microval, un décalage de plus de quatre heures peut être fatal !

Quand on a manqué un jour de pilule, mieux vaut utiliser les préservatifs jusqu’aux règle suivantes ou prendre Ella One ou Norvelo, deux pilules du lendemain.

QUAND COMMENCER SA PILULE ?

Le premier jour des règles.

La contraception est efficace le jour même et est assurée tout au long de la plaquette et pendant les sept jours d’intervalle. Si on oublie de reprendre sa pilule après sept jours de pause, la protection n’est plus assurée ! Il faut prendre quand même sa pilule, mais utiliser des préservatifs pendant au moins quinze jours

Une exception : quand on fait le relais entre une pilule puissante et une autre plus légère ou quand on change de pilule qui ne donnent pas de règles, on prend la nouvelle pilule le lendemain de l’ancienne. Par exemple, lorsque l’on cesse l’allaitement, on passe directement de Cerazette à sa pilule normale sans attendre les règles.

POURQUOI A -T-ON QUAND MEME DES « REGLES » SOUS PILULE NON STOP OU SOUS MIRENA OU SOUS CERAZETTE ?

Normalement, la progestérone délivrée en continu devrait tout bloquer. Pas d’ovulation, pas d’arrêt de contraception, pas de règles.

Oui, ce shema est valable pour des progestatifs puissants comme LUTERAN ou LUTENYL ou alors chez des patientes très facilement bloquées (hypophyse peu active, ovaires peu actifs, utérus qui saigne peu lors des règles naturelles).

Mais quand on utilise un progestatif plus faible, il bloque l’ovulation (ça c’est très facile) mais il n’arrive pas à bloquer la production des hormones par nos propres ovaires.

Les ovaires fabriquent des hormones féminines de façon anarchique : tantôt il y en a, tantôt il y en a beaucoup moins et lorsque l’utérus reçoit moins d’hormones féminines….il saigne . Ce sont les fameuses « règles » imprévues qui dérangent tant les patientes persuadées qu’avec le Mirena ou l’Implant ou Cerazette, elles seraient définitivement débarrassées de leurs règles. Oui, c’est très facile de supprimer une ovulation, non c’est beaucoup plus difficile de bloquer toute secrétion hormonale chez certaines femmes.

Heureusement d’ailleurs qu’il est difficile de bloquer toute secrétion hormonale de nos ovaires, car nous aurions des effets négatifs de ce blocage puissant : zéro hormone féminine naturelle = zéro libido, sécheresse utérine avec douleurs du muscle utérin qui se contracte, sécheresse vaginale avec brûlures après chaque rapport sexuel !

Il est important que notre pilule bloque les ovulations mais pas tout le fonctionnement du corps !

Voila pourquoi il est parfois nécessaire de faire une pause contraceptive ou de changer de marque de pilule afin de trouver un juste équilibre : non à l’ovulation mais oui aux hormones qui nous font femmes !

QUE FAIRE QUAND ON N A PAS SES REGLES DANS L INTERVALLE ?

On fait comme si elles étaient venues et on fait un test de grossesse et on consulte son gynéco. L’arrêt des règles est souvent provisoire, lié à un stress. Les règles peuvent revenir la plaquette d’après. C’est dommage de tout arrêter sans l’avis de son médecin…et de se retrouver sans contraception !

Les règles : voilà le sujet de mon prochain billet.

Quelle contraception pour les très jeunes filles ?

Il convient de rappeler que 16 à 27%, selon les études, des adolescents français âgés de 15 ans déclarent avoir eu au moins un rapport sexuel.

6% des adolescentes de 15 à 19 ans sexuellement actives ont été enceintes, soit 2, 8% de l’ensemble des 15- 19 ans. Deux tiers des grossesses chez les mineures conduisent à une IVG. Le taux d’IVG est de 10 pour mille chez les mineures de 15 ans et de 22 pour mille chez les femmes de 18 ans. Ce taux n’a cessé d’augmenter malgré l’accès facile à la contraception. L’augmentation du recours à l’IVG s’explique davantage par une tendance au retard des premières naissances (âge de 30 ans chez la Française ) que par l’augmentation du nombre de grossesses non prévues dues à un déficit de prévention. Pour le dire clairement, il y avait autant de grossesses non prévues chez les jeunes femmes il y a vingt ans…mais on gardait plus souvent son enfant…parce qu’on le pouvait financièrement.

Que proposer comme contraception à une toute jeune fille entre 13 et 15 ans ?

D’abord faut-il proposer la pilule qui bloque la maturation des ovaires ?

Tout dépend non pas de l’âge de l’état civil mais de l’âge biologique.

Une jeune fille de 14 ans qui a eu ses premières règles à 10 ans est parfaitement apte à prendre une contraception orale : ses ovaires ont mûri, ses cycles sont réguliers, ses règles sont douloureuses (preuve d’ovulation).

Une jeune fille de 16 ans qui a eu ses premières règles à 15 ans, n’est pas du tout dans la même situation biologique : ses ovaires sont immatures et à l’arrêt de la contraception dans 10 ans, cette jeune femme devra patienter pour avoir son premier enfant que ses ovaires finissent leur puberté, que les cycles se régularisent et qu’ils soient ovulatoires !

Bien sûr, le préservatif est théoriquement parfait pour une jeune fille : il protège des infections sexuellement transmises, il évite une contraception de tous les jours pour des rapports sexuels souvent rares. Seulement, le port du préservatif n’est pas fiable et, surtout, il ne soigne pas

les dysménorrhées,

l’acné,

les cycles anarchiques,

les règles parfois abondantes et anémiantes.

Il faut donc souvent recourir à la pilule, surtout lorsque la jeune fille la réclame (pas la maman, la jeune fille qui est notre patiente) Mais quelle pilule ?

C’est là que la Haute Autorité de Santé nous oblige à prescrire une pilule composée d’un progestatif de deuxième génération afin de diminuer tout risque (sans pouvoir l’annuler) d’accident thrombo embolique mortel. Il faut donc prescrire Leeloo ou Lovavulo et si la jeune fille ne supporte pas cette pilule (acné, prise de poids, métrorragies, cholestérol), on est autorisé à changer pour une pilule plus adaptée :

Belara, Triafemi, Oedien, Femi, Misolfa pour les jeunes acnéiques

Daily ge pilule basique très bien tolérée

Milevoni 30, Minidril Seasonnique pour celles qui saignent beaucoup pendant leurs règles

Nuvaring ou le patch Evra pour les oublieuses

Qlaira pour celles qui sont un peu en surpoids

Je déconseille fortement la pose d’un DIU à cet âge de la vie car l’utérus est tout petit, très sensible, les règles souvent douloureuses.

Les pilules progestatives pures sont sans aucun danger de risque thrombo embolique et doivent être proposées à toutes les jeunes filles qui ont des antécédents familiaux de phlébite. Ce sont de remarquables pilules mais qui ont bien des effets secondaires très décourageants quand on a 15 ans : les cycles sont totalement anarchiques, on peut saigner tout un mois et, surtout, il existe la possibilité d’apparition d’acné, ce qui est rédhibitoire à cet âge !

Le Nuvaring est vu comme un objet intrigant : aucune jeune fille n’ose utiliser ce mode de contraception : peur de ne pas savoir glisser correctement l’anneau au fond du vagin ?

Je rappelle qu’il n’est pas nécessaire de faire un examen gynécologique complet pour une première prescription de pilule mais l’interrogatoire doit être minutieux , l’examen clinique doit comporter : la palpation des seins pour en estimer leur fragilité, la prise de la tension, la mesure du poids (attention à la cellulite naissante, attention aux premières vergetures ). La consultation se conclut par une remise d’ordonnance pour une prise de sang afin de vérifier l’état biologique de notre consultante et d’y ajouter le groupe sanguin pour connaître le rhésus, le statut vis à vis de la rubéole pour vacciner si besoin…et parfois les examens de dépistage des MST si la patiente le souhaite. Je rappelle qu’il ne faut pas se contenter d’un sero diagnostic HIV mais associer une recherche de chlamydiae dans le premier jet urinaire. Il faut proposer la même ordonnance au nom du partenaire si celui ci n’a pas encore fait ces tests (et qu’il le souhaite : attention, il est interdit de prescrire un dépistage HIV sans l’accord express du patient !)

Bien sûr, il faut expliquer comment on prend la pilule et, si la patiente préfère l’utilisation de préservatifs, il faut alors prescrire Ella One , la seule pilule du lendemain efficace en cas d’accident de préservatifs !

On revoit la patiente au bout de trois mois et, si tout va bien, rendez vous l’année d’après pour l’examen au speculum mais pas de frottis avant l’âge de 22 ans, c’est totalement inutile !

Conclusion : avec beaucoup de métier, il n’est pas difficile de trouver la bonne pilule du premier coup. Il existe bien sûr toujours des cas complexes : des jeunes filles qui prennent du poids malgré des pilules microdosées, celles qui ont des nausées ou qui n’arrivent pas à avaler un comprimé, celles qui ont des vertiges, des céphalées.

Les billets suivants pourraient être intitulés « la gynécologie pour les Nuls » car je vais tenter d’expliquer avec des mots simples ce que sont les règles, les ovulations etc…etc…

Quelle contraception pour les femmes de 45 ans et plus ?

De plus en plus de femmes divorcées souhaitent reprendre une vie sexuelle ayant trouvé un nouveau compagnon : se pose alors la question de la contraception. Que proposer à une femme qui a quitté sa pilule ou ôté son DIU depuis de nombreuses années ?

Est-on encore féconde à 45 ans ? Encore un peu, oui et pour celle qui n’a pas pris de précaution, une grossesse non désirée, c’est le drame. En trente ans de carrière, j’ai recensé quatre patientes de plus de 50 ans enceintes dont une grossesse extra utérine et une grossesse avec tumeur placentaire. Oui, il est rare mais pas du tout impossible de tomber enceinte à la veille de sa ménopause.

Alors pour choisir la bonne contraception, il faut procéder à un interrogatoire et à un examen clinique rigoureux suivis d’une mammographie et d’un bilan biologique.

Et là plusieurs options s’offrent à nous :

LA CONTRACEPTION NATURELLE PROVISOIRE

C’est, en théorie, la meilleure des contraceptions car elle s’adapte à tous les organismes.

Utiliser un ovule Pharmatex avant chaque rapport sexuel est simple et sans effet délétère sur la santé. La fécondité à 45 ans passés est faible, la protection par ovule spermicide est fiable à 99, 99 %.

Certaines patientes sont ravies de cette solution mais beaucoup préfèrent une contraception qui n’interfère pas avec les rapports sexuels.

La méthode des températures n’est pas adaptée aux femmes de cet âge car les ovulations sont trop aléatoires.

LA CONTRACEPTION DEFINITIVE

Par ligature des trompes c’est une option à proposer aux femmes qui ont des cycles encore réguliers.

Pour celles qui ont entamé leur préménopause avec cycles très irréguliers et premières bouffées de chaleur, il n’est pas pertinent de proposer une intervention avec anesthésie…à quelques mois d’une l’infertilité définitive.

LE DIU AU CUIVRE

En théorie, c’est un très bon moyen de contraception, en pratique, ce n’est pas évident de faire supporter à un utérus un peu fibreux la présence d’un corps étranger. Autant il est assez aisé de changer un DIU chez une patiente qui le porte depuis de nombreuses années, autant une première pose après 45 ans peut s’avérer délicate : saignements et douleurs pendant un mois et tolérance médiocre le plus souvent.

LE DIU MIRENA OU KYLEENA OU JAYDESS

Il est à proposer pour toutes celles qui ont des règles douloureuses et abondantes….à condition qu’il n’y ait pas de problème de poids. La période pré ménopausique est propice à une prise de poids intempestive et le Mirena risque d’aggraver la situation. Par ailleurs, la diminution des règles peut, chez certaines femmes, entraîner des sensations désagréables de gonflement : il faut prévenir la patiente de ces possibles désagréments et savoir retirer le stérilet s’il ne convient pas.

Les DIU kyleena et Jaydess ont l’avantage de ne pas faire prendre trop de poids mais ils ne suppriment pas les règles

LA PILULE OESTRO PROGESTESTIVE

Elle ne peut plus être proposée car trop de risques d’infarctus ou de phlébite à cet âge

LA CONTRACEPTION PROGESTATIVE PURE

On peut proposer au choix :

Implant (attention à la prise de poids),

Cerazette : très bien tolérée car ne fait pas grossir. Elle donne une aménorrhée quasi constante ce qui semble très agréable à beaucoup de mes patientes qui ne recherchent pas des cycles réguliers,

Microval : très bien tolérée, ne fait pas grossir mais à ne pas prescrire chez des femmes ayant des règles abondantes et rapprochées,

Colprone 5 deux cp 20 jours sur 28 très intéressante molécule , fait peu grossir, ne donne pas de méningiome…..enfin pour le moment , pas sûr que ce soit vrai dans quelque temps.

En conclusion : la contraception d’une femme de 45 ans doit être la moins délétère possible sur le poids, les artères. Ce sont toutes les contraceptions que j’ai détaillées pour les fumeuses ou les femmes en surpoids ou ayant des problèmes vasculaires qui sont à préconiser en première intention.

Certaines femmes ont du mal à arrêter leur pilule même à 55 ans, même avec un dosage de FSH prouvant une infertilité définitive. Il faut savoir être patiente mais aussi ferme car certaines femmes vous contraindraient à rédiger des ordonnances anti conceptionnelles jusqu’à leurs 60 ans !

Quelle contraception pour les femmes fragiles des seins ?

Il est très difficile de trouver la bonne pilule chez les femmes qui ont des problèmes de mastopathie bénigne.

Toutes les pilules très dosées en oestrogènes sont nocives pour les seins fragiles.

Il faut préférer les pilules à climat progestatif avec le minimum d’oestrogènes voire utiliser des pilules progestatives pures.

Parmi les pilules très faiblement dosées en oestrogènes, il y a les 20 gammas comme Mercilon, Harmonet.

Jasminelle est une 20 gammas mais à climat oestrogénique ce qui peut donner d’importantes douleurs de seins aux femmes fragiles.

Il y a aussi les 15 gammas comme Minesse ou Melodia et leurs génériques.

Cependant, certaines patientes ont les seins si fragiles qu’ils sont très douloureux même en utilisant une 15 gammas. Il faut alors proposer des pilules progestatives pures.

Des microprogestatives comme Cerazette, Microval peuvent être prescrites. On peut penser aussi à Nexplanon, la contraception sous cutanée progestative pure : je ne me souviens d’aucune patiente s’étant plainte de douleur mammaire sous Implant. Mais vous connaissez les effets secondaires de cette contraception : prise de poids, acné et cycles très irréguliers.

LUTENYL est un progestatif qui est contraceptif à la dose de 20 jours sur 30 ou sur 28 (au choix) et qui soigne les seins. Sous Lutenyl, plus de kystes, diminution des adénofibromes, plus de douleur mammaire (ou mastodynie) mais ce produit a quelques effets secondaires qui peuvent être gênants chez certaines patientes prédisposées.

Il peut faire grossir et il peut donner de l’acné.

Il efface les règles dans la plupart des cas…et peut éteindre la libido (mais pas plus que tous les contraceptifs hormonaux qui contiennent peu ou pas d’hormones féminines).

Il est accusé de provoquer des méningiomes , donc ce traitement ne pourra être utilisé sur le long terme sans faire des IRM du crâne tous les 5 ans ….Pas bien pratique !

Chaque femme étant différente, on n’est jamais sûre que le produit que l’on prescrit sera le bon. J’ai vu cet après midi une patiente qui doit arrêter Cerazette car elle a d’importantes douleurs mammaires à ne plus pouvoir quitter son soutien-gorge la nuit et pourtant cette pilule n’est pas censée donner des mastodynies !

Il faut proposer un produit en fonction de la morphologie de la patiente. Il est évident que pour une patiente menue, le Lutenyl sera une contraception optimale mais que pour une patiente qui se bat pour éviter les kilos superflus, il vaut mieux préférer une microprogestative ou une 15 gammas.

Je n’ai pas de retour d’expérience sur l’impact mammaire de Qlaira et de Zoely, les pilules aux hormones naturelles. Idem pour Nuvaring. Il faut se méfier des pilules qui, très faiblement dosées, sont insuffisamment bloquantes : certes l’action anti ovulatoire est assurée mais le blocage hormonal des ovaires est insuffisant. Les ovaires forment alors des microkystes qui délivrent des hormones féminines naturelles ….qui accentuent la mastose. C’est ainsi qu’on peut se retrouver paradoxalement avec des femmes souffrant de leurs seins alors qu’elles prennent une pilule micro dosée ! C’est ce qui a dû se produire pour ma patiente obligée d’arrêter Cerazette tant elle avait mal aux seins.

Je ne prescris jamais le patch Evra chez des patientes souffrant de pathologie mammaire car il est très dosé en oestrogènes.

Les conseils contraceptifs que je donne aux patientes fragiles des seins, je les donne aussi aux filles de patientes ayant fait un cancer du sein. Par précaution, je considère que le cancer a un trait héréditaire et je protège ma jeune patiente des effets délétères des hormones sur les seins en prescrivant les pilules les plus légères possibles.

Je ne sais pas si j’ai raison car il existe mille et un facteurs de risque de cancer du sein : la nourriture trop grasse, trop sucrée, les perturbateurs endocriniens dont les pesticides, la sédentarité, les grossesses tardives( après 27 ans, c’est déjà une grossesse tardive), l’absence d’allaitement prolongé.

Bien sûr, le DIU au cuivre est une contraception tout à fait indiquée pour les femmes fragiles des seins mais pas le Mirena. J’ai constaté une augmentation des kystes et des adénofibromes chez certaines femmes sous Mirena et je me méfie de cette contraception chez les femmes qui sont porteuses d’une pathologie bénigne des seins.

Lorsqu’une patiente aborde ses 35 ans, même si elle n’a aucune pathologie mammaire bénigne, même si elle n’a aucun antécédent familial de cancer du sein, je tente de changer une contraception fortement dosée comme Adepal, Minidril, Varnoline, Diane 35, pour une contraception à 20 gammas car je n’ai jamais observé, en trente ans de métier, un cancer du sein chez une patiente de plus de 40 ans sous 20 gammas. En revanche, je me souviens d’une jeune patiente emportée, à 40 ans, par un cancer du sein foudroyant et qui prenait Miniphase (retirée du commerce) et de plusieurs patientes qui ont guéri de leur cancer découvert sous Minidril, Adepal, Phaeva.

Il faut se méfier de certaines pilules qui sont très bien supportées par les seins : il n’existe aucune douleur qui prévient d’un cancer. Le fait d’avoir mal aux seins n’est pas signe de cancer mais le fait de ne pas avoir mal n’exclut pas le processus cancéreux. La patiente qui est décédée de son cancer du sein sous Miniphase ne se plaignait pas de sa pilule qui semblait lui aller fort bien !

Mon prochain billet sera consacré à la contraception des femmes qui abordent la cinquantaine.

Quelle contraception pour les femmes en surpoids ?

Il existe une véritable épidémie d’obésité en France.

En France 14 % des adultes mais, chiffre plus alarmant, 12 % des enfants, sont en surpoids.

Nous, gynécologues, sommes confrontés à des cas difficiles de prescription contraceptive chez des jeunes ( et de moins jeunes) femmes qui sont déjà en surcharge pondérale.

Il ne faut pas se leurrer : les hormones féminines de synthèse contenues dans la contraception sont responsables d’une augmentation de la masse grasse et de rétention d’eau. Hélas, c’est toujours sur un individu génétiquement prédisposé à l’obésité que cette action va être la plus visible.

Les hormones progestatives de synthèse qui assurent la contraception en bloquant l’ovulation, peuvent être aussi responsables d’augmentation de la masse grasse surtout les progestatifs de première génération….mais ces progestatifs ont l’avantage de donner moins d’accidents thrombotiques que ceux de la dernière génération qui, eux sont très peu délétères sur le poids !

La pilule agit aussi sur l’appétit qu’elle augmente : certaines patientes me disent qu’elles ont de terribles fringales sous pilule oestroprogestative. C’est normal : la pilule est diabétogène, elle fait monter le taux d’insuline dans le sang et l’insuline donne faim.

Comment trouver la pilule

qui donne des cycles réguliers,

des règles indolores,

qui ne provoque pas d’acné,

qui ait un risque minime sur la coagulation sanguine,

et ne fasse pas grossir ?

CHEZ LES JEUNES FILLES EN SURPOIDS que proposer en première intention ?

Il existe des pilules qui font moins grossir que d’autres, c’est incontestable mais elles sont pour la plupart non remboursées et cela pose un problème chez certaines.

Heureusement, depuis deux ans, des pilules de dernière génération ont été, enfin, remboursées. Certaines mutuelles étudiantes prennent en charge les pilules non remboursées par la Sécu.

Parmi les pilules remboursées qui font peu, voire très peu, grossir, il y a Desobel 20 et Harmonet (et leurs génériques). Normalement, il ne faut pas que je prescrive ces pilules en première intention car elles sont plus à risque d’accident thrombotique que les pilules dites d’ancienne génération. Je devrais prescrire Leeloo , une pilule de deuxième génération à 20 gammas mais je lui trouve un petit inconvénient : elle peut donner de l’acné ! Alors, j’ai trouvé une astuce : j’associe Leeloo à aldactone 50 un cp tous les jours et l’acné disparaît . Un an plus tard, on peut tester Leeloo seule .

Comme les hormones féminines de la pilule sont responsables de la fabrication de cellulite, la pilule prescrite doit être la plus faible possible en oestrogènes. Mais, attention, ce sont les hormones féminines qui soignent l’acné : lorsqu’une jeune patiente a des problèmes et de poids et d’acné, on ne peut que prescrire Qlaira, la seule pilule faiblement dosée en oestrogènes à vertu anti acnéique car elle contient un progestatif anti acnéique. Comme l’acné est un problème qui semble majeur à toutes mes jeunes patientes et à leurs mamans, je n’ai pas trop de difficulté à faire accepter la prise en charge financière de Qlaira…..et j’associe parfois Aldactone 50 juste pour 6 mois , un an si l’acné est importante.

Lorsque je prescris, lors d’une première consultation, une pilule « qui ne fait pas grossir », j’insiste toujours sur le fait qu’il peut y avoir, malgré tout, une prise de poids : « je vous demande de surveiller votre poids le premier mois et de venir aussitôt me voir si vous prenez plus de trois kilos ». Cela semble évident, mais beaucoup de jeunes filles ne se révoltent qu’au bout de six mois…et dix kilos de plus !

Il existe parfois des augmentations de triglycérides ou de cholestérol, retrouvées sur le bilan sanguin prescrit au bout des trois premiers mois de la pilule et il faut modifier notre prescription.

Les pilules aux oestrogènes naturels comme Qlaira et Zoely rendent alors de grands services surtout pour normaliser le taux de cholestérol.

Nuvaring est aussi une alternative très intéressante dans les cas d’augmentation des graisses du sang……mais ce n’est pas une contraception de première intention chez la jeune fille.

Lorsque les triglycérides ne baissent pas malgré un petit régime sans trop de sucres rapides, il faut se diriger vers une pilule progestative pure comme Cerazette ou Microval, malgré la possibilité de cycles très irréguliers ou d’acné, mais la bonne santé des artères est prioritaire.

Cerazette est une contraception excellente dans les cas de surcharge pondérale à condition que la jeune patiente accepte d’être en aménorrhée ( voire en anarchie menstruelle, ce qui est plus gênant) : elle ne fait pas grossir, ne fait pas augmenter les graisses du sang et est très efficace.

CHEZ LES FEMMES PLUS AGEES

Le choix contraceptif est plus aisé : on peut proposer

le DIU au cuivre (mais surtout pas le Mirena, il faut préférer le Jaydess qui ne fait pas prendre de poids ),

la stérilisation définitive,

L’implant ? Attention à une possible prise de poids.

Est-ce que le fait d’arrêter la pilule permet de maigrir ? Pas toujours, loin de là.

Lorsque les ovaires dysfonctionnent, il existe une hyperinsulinémie diabétogène qui favorise la prise de poids. Et puis, il existe d’autres causes que la pilule à la prise de poids : l’absence d’activité sportive, le mauvais équilibre alimentaire, la compulsion alimentaire comme le grignotage voire la boulimie.

EN CONCLUSION : pour la majorité de nos patientes en surpoids, une contraception très légère est sans conséquence sur la silhouette. Il existe cependant quelques patientes qui prennent immanquablement des kilos sous pilule minidosée : c’est pour ces femmes que l’on peut proposer un DIU même si elles n’ont pas eu d’enfants, si la pilule progestative pure microdosée comme Microval ou Cerazette n’a pas été supportée (ce qui est quand même exceptionnel).

Quelle contraception pour les femmes souffrant de problèmes vasculaires ?

Beaucoup de femmes souffrent de problèmes vasculaires : problèmes veineux ( jambes lourdes,varices, maladie sanguine génétique à risque de phlébite voire d’embolie) mais aussi problèmes artériels (hypertension, début d’artérite)

CONTRACEPTION ET TROUBLES VEINEUX

Toutes les pilules oestro progestatives, même faiblement dosées, peuvent donner très mal aux jambes…et provoquer une phlébite et une embolie pulmonaire.

Toutes les pilules oestro progestatives, même faiblement dosées, peuvent faire éclater des petits capillaires : il n’y a pas de risque pour la santé mais c’est très disgracieux.

Les seules pilules qui sont sans effet sur le réseau veineux sont celles qui ne contiennent pas d’oestrogènes : Cerazette, Microval, Slinda ,

L’implant, lui aussi, n’a pas de conséquence néfaste sur les varices.

Toutes les contraceptions que je viens de citer sont préconisées chez les femmes porteuses d’une maladie génétique qui favorise les phlébites.

Le problème, c’est qu’on ne connait pas la génétique de nos patientes. Parfois, l’interrogatoire met à jour des antécédents familiaux de phlébite : il faut être méfiant et penser à une maladie génétique familiale prédisposant aux phlébites. Trinordiol, Adepal, Minidril ou de nouvelles pilules mais composés d’anciens progestatifs comme Leeloo sont moins à risque thrombotique que les pilules de la dernière génération. La Haute Autorité de Santé nous recommande de prescrire en première intention, pour toutes les patientes, durant la première année, une pilule composée d’un ancien progestatif et si aucun accident thrombotique n’est survenu, on peut prescrire au bout d’un an, les pilules de dernière génération comme Minessse, Jasmine, Harmonet …enfin toutes les pilules dont mes patientes sont ravies à 95 % .

Les pilules contenant des progestatifs de dernière génération comme Jasmine, et ses dérivés, Desobel 20, Carlin 20 sont plus toxiques sur la coagulation sanguine que les pilules des années 70 !

Si une phlébite survient, sous pilule ou sans pilule, la contraception oestroprogestative, même avec hormones naturelles, même minidosée, même sous forme de patch transdermique ou d’anneau, est contre indiquée pour toujours. Il faut proposer ou un stérilet ou un implant ou une contraception micro progestative (Cerazette, Microval) ou macro progestative mais uniquement avec la molécule Lutéran (le Lutenyl et l’Androcur sont interdits)

CONTRACEPTION ET PROBLEMES VASCULAIRES ARTERIELS

LES MIGRAINES

J’ai consacré tout un billet sur la contraception chez les migraineuses. Rappelons que la migraine est une souffrance vasculaire artérielle et qu’elle prédispose aux accidents vasculaires (infarctus, AVC) surtout si on néglige de prendre une contraception adaptée, d’éviter un régime alimentaire trop gras et sucré, de ne pas soigner une éventuelle hypertension et…. que l’on fume. La migraine avec aura est une contre indication formelle à la pilule oestroprogestative.

L HYPERTENSION ARTERIELLE

Quelle contraception adopter lorsqu’une hypertension artérielle apparaît ?

L’ HTA est un facteur de risque incontestable d’accident vasculaire (infarctus, AVC)

Il faut donc modifier la contraception chez une femme hypertendue :

rejeter les associations oestroprogestatives même faiblement dosées, même aux hormones naturelles (Qlaira, Zoely), même sous forme de patch Evra ou d’anneau Nuvaring.

préférer les progestatifs purs :

macroprogestatifs comme Colprone 2 cp par jour contraceptive si vous avez plus de 40 ans Les règles disparaissent mais les artères sont protégées. Attention, certaines patientes peuvent prendre du poids avec ce type de traitement !

microprogestatifs comme Microval, Cerazette, Nexplanon, DIU Mirena

ou proposer la pose d’un DIU au cuivre,

ou envisager une contraception définitive.

Bien sûr, on sera moins strict sur ces préconisations chez une femme hypertendue de 30 ans, non fumeuse, avec un poids normal et un bilan sanguin parfait.

Les risques vasculaires d’une association HTA pilule classique sont dans le lien que je vous donne : l’augmentation des risques d’accidents vasculaires est évident chez les femmes de plus de quarante ans prenant une contraception oestroprogestative.

LE DIABETE

La contraception de la femme diabétique doit répondre à trois impératifs :

ne pas faire grimper la glycémie,

ne pas faire grimper le poids,

ne pas avoir d »effet délétère sur la micro circulation artérielle.

On refuse donc la prescription d’une pilule oestroprogestative même faiblement dosée et on propose :

un DIU au cuivre de préférence, le Mirena pouvant donner un excès pondéral.

un pilule microprogestative comme Cerazette ou Microval,

une stérilisation tubaire.

Les jeunes femmes diabétiques de type I, c’est à dire celles qui ont besoin d’insuline tous les jours, peuvent utiliser une pilule oestro progestative faiblement dosée. Il est impératif que ces femmes aient un équilibre glycémique parfait avant la conception. Une conception inopportune pendant un déséquilibre des glycémies peut conduire à une malformation foetale. Je l’ai déjà hélas constaté chez une jeune patiente qui n’avait pris aucune précaution avant de se lancer dans l’aventure d’une grossesse : son foetus était polymalformé et il a fallu recourir à une IMG.

Le diabète, qu’il soit de type I insulino dépendant ou de type II, est un facteur de risque pour une grossesse. Le diabète est dangereux pour le foetus et mais aussi pour la maman enceinte.

Toute grossesse équivaut à prendre l’équivalent de 10 cp de pilule classique par jour : c’est pourquoi les femmes enceintes fumeuses ou hypertendues ou diabétiques ou obèses sont à risque vasculaire pendant toute la durée de la grossesse.

Une de mes patientes, fumeuse de 38 ans, a perdu l’usage d’un bras au quatrième mois de grossesse : elle a fait un accident ischémique, heureusement transitoitre. Une autre de mes patientes a eu moins de chance : elle a souhaité une grossesse à 44 ans et a été victime d’un AVC en fin de grossesse qui l’a laissée hémiplégique.

Nous prenons beaucoup de précautions pour adapter la contraception aux femmes de plus de 35 ans …et nous oublions de signaler qu’une grossesse, après cet âge, est à risque vasculaire aussi important qu’une pilule !

HYPERCHOLESTEROLEMIE

Lorsqu’elle est isolée, il n’est pas nécessaire d’arrêter la pilule : il suffit de changer la marque et de préférer une pilule aux oestrogènes naturels comme Zoely ou Qlaira.

Bien sûr, toutes les pilules progestatives, l’anneau contraceptif, l’implant, les différents stérilets sont adaptés à la contraception d’une femme hypercholestérolémique.

HYPERTRIGLYCERIDEMIE

Tous les oestrogènes per os, et même les naturels, sont susceptibles de faire grimper les triglycérides et un excès de triglycérides peut conduire à une pancréatite.

Il faut donc se résoudre à changer la pile oestroprogestative pour

le patch Evra (qui délivre des hormones par voie trancutanée),

l’anneau Nuvaring (qui délivre des hormones par voie vaginale),

toutes les pilules progestatives pures ou

le DIU au cuivre.

On se méfiera de l’implant et du Mirena car les hypertriglycéridémies sont souvent associées à une surcharge pondérale.

Mon prochain billet sera consacré à la contraception chez les femmes en surcharge pondérale.

Quelle contraception pour les femmes acnéiques ?

Les femmes à la peau acnéique ne peuvent pas utiliser tous les moyens de contraception qui sont sur le marché.

Certaines contraceptions aggravent sérieusement les problèmes d’acné, aussi faut-il toujours détailler le visage de la jeune fille qui souhaite prendre la pilule pour la première fois, aussi faut-il toujours demander à une patiente qui souhaite changer de mode de contraception, si elle a souffert d’acné plus jeune.

Une acné qui a été traitée par Roaccutane doit nous alerter : l’acné a été sévère et, si le visage de notre patiente ne porte aucun bouton disgracieux, c’est grâce au Roaccutane. Si l’on prescrit une contraception qui donne de l’acné, le traitement contraignant devra être repris !

Voyons d’abord quelles sont les contraceptions à ne JAMAIS prescrire :

L’implant NEXPLANON : j’ai eu une patiente qui a préféré revoir son acné plutôt que de continuer sa pilule. Un mois après la pose de l’implant, son visage était couvert de pustules mais elle ne s’en souciait pas. Alors, pourquoi pas ? Mais, en général, aucune de mes patientes ne souhaite s’abîmer exprès le visage !

Le DIU MIRENA

La pilule CERAZETTE

La pilule MICROVAL

La pilule ADEPAL

La pilule ZOELY

Le traitement contraceptif LUTENYL

Voyons les contraceptions autorisées sous surveillance, c’est à dire en prévenant la patiente d’un risque possible d’acné (qui se manifeste dans les mois qui suivent l’introduction de la nouvelle contraception) :

La pilule QLAIRA

Toutes les pilules à 20 gammas : DESOBEL 20, MERCILON, JASMINELLE, LEELOO

Le DIU au cuivre

Voyons les contraceptions « neutres » : l’apparition d’acné est rare mais pas impossible :

L’anneau NUVARING

Le patch EVRA

Les pilules à 30 gammas de deuxième génération comme TRINORDIOL, MINIDRIL.

Et maintenant étudions les pilules anti acnéiques vraies :

BELARA

Voila une pilule qui va sauver les jeunes filles qui souhaitent prendre une contraception et qui ont le visage couvert d’acné : elle contient un progestatif AUTORISE en prescription de première intention car il NE DONNE AUCUN ACCIDENT VASCULAIRE .

C’est une pilule de quatrième génération certes, mais seule la Drospirenone de Jasmine est un progestatif qui augmente les risques vasculaires. Donc quatrième génération ne veut pas dire accident vasculaire augmenté.

Elle se prend 21 jours sur 28 , ne fait pas grossir, mais peut donner mal aux seins et des migraines et des triglycérides….pour les femmes prédisposées, bien sûr!

VARNOLINE CONTINU

C’est une 30 gammas qui fait peu grossir mais qui peut donner des triglycérides et des migraines cataméniales. Attention, c’est une pilule composée avec un progestatif de troisième génération qui donne deux fois plus de risque de phlébite qu’un progestatif de deuxième génération contenu dans Trinordiol. Je lui préfère MISOLFA quand Minidril , Triafemi ,Belara ont échoué .

DIANE 35 : c’est la pilule la plus efficace qui soit sur l’acné qui disparaît en trois mois de traitement mais elle présente des inconvénients :

elle peut faire grossir les femmes prédisposées : attention aux jeunes filles qui ont un corps d’adolescente filiforme et qui peuvent prendre 10 kilos en six mois !

elle augmente le volume des seins et des hanches chez toutes celles qui sont un peu rondes (pour celles qui veulent augmenter le volume de leurs petits seins, c’est peine perdue, cela ne fonctionne pas)

elle est délétère sur la glande mammaire : certains cancérologues considèrent que Diane 35, prise trop longtemps, peut être responsable de cancers du sein.

Le progestatif de Diane, l’Androcur, n’est pas classé ni dans la deuxième, ni dans la troisième ni dans la quatrième génération. C’est un progestatif « hors génération ».

Diane est aussi dangereuse pour la coagulation du sang veineux que Varnoline

Elle ne peut donc plus être prescrite en première intention, comme les troisièmes générations.

C’est la pilule de la dernière chance.

JASMINE

Elle a l’avantage de faire très peu grossir.

C’est une trente gammas qui se prend 21 jours sur 28, donc susceptible de laisser des migraines cataméniales.

Les retours d’expérience sont très bons : le taux d’insatisfaction est faible.

Hélas, elle contient un progestatif de la quatrième génération qui provoque quatre fois plus de phlébite que le progestatif de Trinordiol mais question efficacité sur l’acné, y a pas photo !

YAZ

C’est Jasmine en moins dosée et en prise non stop

C’est une pilule de la quatrième génération donc susceptible de provoquer des thromboses veineuses aux femmes prédisposées aux phlébites

Je suis très contente de cette pilule anti acnéique car il n’y a pas de prise de poids, voire parfois une petite perte car c’est une pilule anti rétention d’eau.

Hélas, il faut la réserver aux femmes sans aucun antécédents personnels et familiaux de phlébite…et qui ont déjà pris la pilule au moins deux ans. On ne peut plus prescrire Yaz en première intention et c’est bien dommage car c’est une pilule antiacnéique , anti prise de poids, anti syndrome prémenstruel d’une constante efficacité.

TRIAFEMI

C’est une pilule à 30 gammas dont je suis assez satisfaite : les retours sont bons. Pas de prise de poids, sécurité contraceptive parfaite, règles indolores de faible volume, pas de spottings, mais n’est pas conseillée aux migraineuses….comme toutes les 30 gammas !

Elle a l’indication traitement anti acnéique.

Elle n’est pas remboursée ce qui est bien dommage puisqu’elle peut remplacer Minidril ou Leeloo.

C’est une pilule qui contient un progestatif aussi innocent que celui de Minidril . On peut la prescrire en première intention ou en deuxième intention si Minidril ou Leeloo ne soignent pas l’acné au bout de 3 mois. FEMI est la version monophasique de TRIAFEMI , ce qui permet de faire du sans règle. NARAVELA est la copie conforme de FEMI mais beaucoup moins chère !

MISOLFA /OEDIEN

C’est une excellente pilule anti acnéique avec un léger sur risque de phlébite comparé à TRIAFEMI ou MINIDIRL mais quelle efficacité ! Elle n’est pas remboursée , assez chère mais fort bien tolérée avec peu d’effets secondaires. Elle vaut son prix. Bien sûr, elle ne peut pas être prescrite aux migraineuses, fumeuses de plus de 35 ans et à toutes celles qui n’ont pas droit aux estrogènes.

SLINDA

C’est la seule pilule progestative pure qui ne donne pas (trop) d’acné .

A prescrire pour toutes les femmes acnéiques qui n’ont pas le droit d’utiliser les oestrogènes .

On peut l’associer à la spironolactone pour plus d’efficacité anti acnéique.

ANDROCUR

Cette molécule est désormais interdite de prescription hors hirsutisme sévère.

Rappelons que DIANE 35 qui contient un peu d’Androcur est autorisée car elle ne donne pas de sur risque de méningiome.

ALDACTONE

C’est le nom de la spironolactone , un produit non hormonal, non dangereux, qui, associé à une pilule antiacnéique renforce son action tout autant qu’androcur ….. et sans méningiome ni syndrome de sevrage à la clef . Donné à la dose de 50 mg tous les jours ,voire 75 mg, il rend la pilule 100% antiacnéique , ce serait dommage de se priver de cet appoint.

Pour rappel, la spironolactone ne doit jamais être utilisée sans contraception efficace car elle peut féminiser un foetus mâle.

A une dose sous 100 mg par jour en non stop, il n’y a aucun effet secondaire notamment pas de manque de potassium.

LA CONTRACEPTION SOUS ROACCUTANE

Ce produit ne peut être prescrit par les dermatologues pour traiter une acné sévère qu’avec l’obligation de prendre une pilule durant toute la durée du traitement car le médicament est tératogène.

La pilule doit être efficace à 99.99 % et on peut prescrire n’importe quelle 30 gammas remboursée comme Minidril ou Trinordiol mais, à la fin du traitement, il faudra « tenir » les résultats cosmétiques en prescrivant les pilules anti acnéiques dont je vous ai parlé…et en avertissant la patiente qu’elle devra renoncer à jamais à l’implant, au Mirena et aux pilules micro progestatives pures non stop (Microval, Cerazette)

En conclusion : toutes les pilules qui soignent l’acné sont assez fortement dosées en oestrogènes. Certaines femmes acnéiques ne supportent pas ces fortes doses : triglycérides, migraines cataméniales, varices. Ce qui est valable pour le visage ne l’est pas pour le reste du corps.

L’acné n’est pas qu’une pathologie de l’adolescence. La pollution atmosphérique abîme notre peau et favorise l’acné. Aussi faut-il toujours avoir en tête qu’un problème d’acné traité à l’adolescence peut toujours resurgir à la trentaine et prescrire une contraception qui tienne compte de la permanence de cette pathologie dermatologique.

L’acné est une affection influencée négativement par les hormones masculines et positivement par des hormones féminines. Plus une pilule contient d’hormones féminines, plus elle sera bénéfique pour la peau. Mais plus une pilule contient d’hormones plus elle a d’effets secondaires négatifs sur le poids, la tension, le cholestérol, les migraines, les mastoses. Il n’est pas toujours facile de répondre à toutes les exigences souvent contradictoires d’un corps féminin !

De plus toutes les pilules de première et deuxième génération donnent facilement de l’acné, or ce sont celles qui sont vantées par les media . Toutes les pilules vraiment anti acnéiques n’appartiennent qu’à la quatrième génération et on fait peur aux femmes avec cela. Donc, c’est l’impasse pour les femmes acnéiques : il n’y a que le choix entre la peste (l’acné) et le cholera (la quatrième génération et maintenant Diane).

Quelle contraception pour les fumeuses ?

Le tabagisme féminin est en hausse constante et constitue un problème de santé publique nouveau.

Le taux de cancer des poumons de la femme rejoint celui des hommes mais ce qui me frappe le plus, dans ma pratique quotidienne, c’est la survenue d’accidents vasculaires à un âge de plus en plus précoce. Or, nous, gynécologues, avons un rôle à jouer dans la prévention des accidents vasculaires car ils sont, aussi, en relation directe avec la contraception oestro progestative.

En début de carrière, j’avais entendu parler du risque cardio vasculaire de l’association pilule tabac, multiplié par 80, mais je ne connaissais pas de cas concrets illustrant l’importance de ce risque.

Depuis une paire d’année, je suis confrontée aux séquelles d’accidents vasculaires chez des patientes de plus de quarante ans ayant pris la pilule tout en continuant à fumer un paquet de cigarettes par jour.

J’ai revu une de mes patientes, 45 ans, ayant fait une artérite de la jambe (un caillot a bouché l’artère nécessitant une intervention de retrait sous peine d’amputation). Elle prenait Harmonet depuis des années. Son chirurgien vasculaire a dédouané la pilule et a accusé le tabac mais moi, je me demande si son artérite serait survenue si tôt sans cette association cigarettes et pilule faiblement dosée mais avec oestrogènes de synthèse !

J’ai reçu pour la première fois une patiente de près de 50 ans, hémiplégique à la suite d’un AVC provoqué par l’association tabac Adepal. Cette patiente était accompagnée de son mari qui l’a aidée à se déshabiller. Tous les gestes de la vie de tous les jours lui sont impossibles sans l’aide de son conjoint aide malade : aller aux toilettes, se laver, s’habiller, manger.

C’est une situation de dépendance tragique : c’est bien cher payé d’avoir fumé tout en continuant la pilule classique.

Hélas, de plus en plus de femmes fument et l’on sait que les cigarettiers mettent des produits d’addiction dans les cigarettes ce qui fait qu’il est plus dificile de décrocher du tabagisme que de l’héroïne !

Que peut-on proposer de moins délétère possible comme contraception chez les fumeuses afin de minorer le risque d’accident vasculaire ?

CHEZ LES JEUNES FUMEUSES

Il faut toujours et encore tenter de les persuader d’arrêter de fumer…ce qui est mission impossible si la mère ne suit pas l’exemple !

Il faut prescrire des pilules très faiblement dosées en oestrogènes voire sans oestrogène du tout, ce qui est encore mieux…mais ces dernières ont, hélas, des effets secondaires indésirables (irrégularité des cycles, apparition d’acné) qui vont nuire à l’observance.

Parmi les contraceptions faiblement dosées, il y a Qlaira, Zoely, et l’anneau Nuvaring qui sont des contraceptions oestroprogestatives qui limitent les cycles anarchiques mais ne sont pas du tout adaptées pour combattre l’acné.

Les autres pilules contiennent des oestrogènes artificiels délétères sur les artères mais je ne crois pas que cela soit un problème majeur entre 15 et 25 ans si on ne dépasse pas le seuil des 20 gammas. On peut prescrire des pilules à 15 gammas comme Minesse, Melodia ou à 20 gammas comme Yaz (pour les fumeuses acnéiques), Desobel 20, Harmonet et ses génériques. Je pense qu’il est déraisonnable de prescrire aux fumeuses des pilules à 30 gammas comme Trinordiol, Diane 35, Adepal, Minidril, Varnoline pour ne citer que les plus prescrites.

Comme la Haute Autorité de Santé nous le recommande, nous devons toujours prescrire, pour la première utilisation, pour la première année, une pilule contenant un progestatif ancien : Leeloo et ses génériques conviennent alors comme prescription de première intention : c’est une 20 gammas avec le progestatif de Trinordiol : pas parfait pour l’acné, mais danger minimum de survenue d’accidents thrombotiques mortels ! Et puis, si la première année s’est passée sans incident, on peut prescrire une pilule plus « moderne ».

Parmi les contraceptions sans aucun danger pour les fumeuses, il y a les pilules sans oestrogène : Cerazette, Microval dont j’ai déjà parlé dans mon billet sur la contraception chez les migraineuses, Ce sont toutes des pilules qui n’ont aucun risque vasculaire de thrombose.

Slinda est très intéressante ! sans danger et anti acnéique …et fait perdre un à deux kilos.

L’implant est intéressant dans cette indication à condition que la patiente accepte les effets secondaires possibles (et fréquents, hélas) comme l’acné, la prise de poids, les cycles anarchiques.

Le DIU peut être proposé mais avec les risques d’intolérance que vous connaissez.

Mirena est sans danger , Kyleena aussi . Attention Jaydess sans danger peut donner de l’acné .

En conclusion, toutes les pilules dépourvues d’oestrogènes de synthèse sont conseillées aux jeunes fumeuses mais elles ont le désavantage de donner des cycles irréguliers et, surtout, de raviver une acné chez celles qui y sont prédisposées, et elles sont nombreuses dans ce cas.

Androcur , qui était une contraception formidable, ne se prescrit plus en contraception ( trop de risque de méningiome) Idem pour Luteran

CHEZ LES PATIENTES DE PLUS DE 35 ANS

La Haute Autorité de Santé nous préconise d’arrêter toute contraception oestro progestative.

S’il survient un AVC, nous serons jugés responsables si nous avons prescrit une pilule oestro progestative à nos patientes fumeuses et donc attaquables devant les Tribunaux.

Il est très difficile de faire changer d’avis une patiente ravie de son Trinordiol ou de sa Minidril….

Il faut encourager la contraception par DIU mais ce n’est pas toujours possible, d’une part lorsque la patiente refuse l’idée d’un corps étranger dans son utérus et d’autre part quand nous connaissons les antécédents de notre patiente et anticipons les effets négatifs du DIU au cuivre: hémorragie menstruelle, douleurs pelviennes, et ceux du Mirena : prise de poids, acné.

On peut proposer des pilules progestatives pures et il faut savoir être très convaincante car notre patiente n’a pas forcément envie de troquer des règles régulières contre des règles survenant à l’improviste !

Slinda nous sauve car elle ne donne pas de spottings ni d’acné .

La contraception définitive doit être évoquée, lors d’une consultation, comme une option parmi d’autres . Il existe, alors, deux types de réponse :

« Merci, Docteur, de m’en parler. J’y songeais depuis longtemps mais je ne savais pas comment procéder »

» Mais, Docteur, vous n’y pensez pas ! Je suis beaucoup trop jeune ! »

Il existe des femmes qui refusent d’envisager une stérilisation définitive car elles ont l’espoir d’être encore mère (c’est très tendance, la maternité tardive) et, surtout, elles pensent qu’elles seront moins femmes, moins désirables avec ce style de contraception plutôt radical ! Les hommes s’imaginent bien perdre leur virilité à la suite d’une vasectomie, alors pourquoi les femmes n’auraient elles pas le droit d’avoir des craintes infondées ? Si nous forçons une patiente à faire une stérilisation tubaire sans qu’elle l’ait demandé en premier, on court à la catastrophe psychologique avec dépression. On évoque la possibilité d’une stérilisation définitive et, selon la réaction de la patiente, on explique les différentes méthodes avec leurs avantages et leurs inconvénients ou…on exclut cette option, sans insister.

En conclusion : il n’est pas facile de changer les habitudes contraceptives des fumeuses car les dégâts artériels sont insidieux et la patiente concernée ne voit pas l’intérêt à bouleverser sa vie gynécologique pour un danger qu’elle ne perçoit pas.

Il est plus facile de trouver la contraception adaptée aux femmes acnéiques qui, elles, voient tous les jours l’allure de leur peau dans un miroir !

C’est ce dont je vais vous parler dans mon prochain billet.